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1、 人感染H7N9禽流感 什么是禽流感? 禽流感主要是指在禽类中流行的由流感病禽流感主要是指在禽类中流行的由流感病毒引起的感染性疾病。禽流感病毒可分为毒引起的感染性疾病。禽流感病毒可分为高致病性禽流感病毒、低致病性禽流感病高致病性禽流感病毒、低致病性禽流感病毒和无致病性禽流感病毒。高致病性禽流毒和无致病性禽流感病毒。高致病性禽流感病毒目前只发现感病毒目前只发现H5和和H7两种亚型。由于两种亚型。由于物种的屏障，禽流感病毒只在偶然的情况物种的屏障，禽流感病毒只在偶然的情况感染人，以往确认感染人的禽流感病毒有感染人，以往确认感染人的禽流感病毒有H5N1、H9N2、H7N2、H7N3、H7N7、H5N
2、2、H10N7。症状表现各不相同，可。症状表现各不相同，可以表现为流感症状、结膜炎、甚至死亡。以表现为流感症状、结膜炎、甚至死亡。什么是H7N9禽流感病毒? 流感病毒分甲（流感病毒分甲（A）、乙（）、乙（B）、丙（）、丙（C）三型，其中甲型流感病毒依据流感病）三型，其中甲型流感病毒依据流感病毒血凝素蛋白毒血凝素蛋白HA的不同，分为的不同，分为116种亚种亚型，根据病毒神经氨酸酶蛋白型，根据病毒神经氨酸酶蛋白NA的不同，的不同，分为分为19亚型。亚型。HA不同亚型可以与不同亚型可以与NA不不同亚型相互组合形成同亚型相互组合形成144种不同亚型的流种不同亚型的流感病毒。而禽类，特别是水禽是所有这些
3、感病毒。而禽类，特别是水禽是所有这些流感病毒的自然宿主，流感病毒的自然宿主，H7N9是禽流感病毒是禽流感病毒的其中一种。的其中一种。H7N9亚型禽流感病毒既往仅亚型禽流感病毒既往仅在禽间发现。在荷兰、日本和美国等地曾在禽间发现。在荷兰、日本和美国等地曾经在禽间爆发疫情，但未发现在人的感染经在禽间爆发疫情，但未发现在人的感染情况。情况。人与人之间会传播病毒吗人与人之间会传播病毒吗? 一旦禽流感病毒与人类流感病毒重组，从理一旦禽流感病毒与人类流感病毒重组，从理论上说，就可能通过人与人之间的接触传播。届论上说，就可能通过人与人之间的接触传播。届时，这种病毒就会成为人类病毒，好像流感病毒时，这种病毒就
4、会成为人类病毒，好像流感病毒一样。一样。两种病毒的重组有一个生物学特性，就是禽两种病毒的重组有一个生物学特性，就是禽流感病毒首先发生了变异。但是禽流感对人类还流感病毒首先发生了变异。但是禽流感对人类还是一种全新的病毒，传播到何种程度会变异，谁是一种全新的病毒，传播到何种程度会变异，谁也无法预知。复旦大学附属华山医院传染科主任也无法预知。复旦大学附属华山医院传染科主任医师、上海市医学会传染病与寄生虫病专业委员医师、上海市医学会传染病与寄生虫病专业委员会副主任委员施光峰教授表示，如果所有医务工会副主任委员施光峰教授表示，如果所有医务工作者都保持深刻警惕，关注其发展，那么找到它作者都保持深刻警惕，关
5、注其发展，那么找到它的流行规律、防治方法就并非不可能。的流行规律、防治方法就并非不可能。 新型禽流感（ H7N9亚型禽流感）人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性传染病。自2013年2月以来，中国大陆上海、安徽、江苏、浙江等地先后发生与H7N9亚型禽流感病毒有关的重症肺炎病例。确诊感染H7N9禽流感18例，6例死亡，报告病例在每天增加。均为散发病例，目前尚未发现病例间有流行病学关联。已发现病例多与禽类接触或猪肉摊贩有关。正粘病毒科甲型流感病毒属 PB2PB1HANPNAMPNSPA6个内部片段来源于H9N2 新型传染病，人类无抵抗性 禽流感病毒图解禽流感病毒图解 流行病学传染
6、源:推测为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物传播途径 :推测为经呼吸道传播、密切接触感染的禽类分泌物（排泄物）、经受病毒污染的水感或直接接触病毒被感染。易感人群 ：现有确诊病例主要为成人 （也有老人和儿童）高危人群 ：从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，；发病前1周内接触过禽类者 无人与人之间传播的确切证据 临床表现 潜伏期:一般为7天以内 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适重症:发展迅速为重症肺炎，(39)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等 实验室检查 血常规：WBC一般不高或,重
7、症患者多有:WBC LYM PLat生化检查:CK、LDH、ALT、AST，CRP，肌红蛋白病原学检测:Real time PCR（或RT-PCR）检测到禽流感H7N9病毒核酸 (鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞）病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 胸部影像学检查 H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，上述病变分布广泛。 诊断 流行病学史： 发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。 诊断标准 l疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，
8、且有流行病学接触史者。l确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出H7N9病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H7N9病毒核酸。 重症病例 肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO260mmHg或其他器官功能衰竭者为重症病例 禽流感的治疗原则隔离治疗对症治疗病因治疗呼吸支持治疗中医中药治疗隔离治疗对密切接触者以居家隔离观察对疑似病例或临床诊断病例必须单独隔离对确诊病例可以在一起隔离治疗 对症治疗吸氧输液及营养支持应用解热药止咳祛痰药防治感染等并发症抗流感病毒药物（病因治疗）神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir）75mg一日二次，重症加倍，疗程7天或扎那米韦（Zanamivir），推测对
9、人感染H7N9禽流感病毒应有效 尽早应用(48小时）离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。 呼吸功能支持 呼吸功能支持： 机械通气：可参照ARDS机械通气的原则进行。l无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。l有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应采用ARDS保护性通气策略。中医药治疗 疫毒犯肺，肺失宣降清热解毒，宣肺止咳 疫毒壅肺，内闭外脱 清肺解毒，扶正固脱。 预后 重症患者预后差，病死率60%影响预后的因素可能包括患者年龄、
10、基础疾病、合并症等有关 改善预后的重要措施是在禽流感流行期对可疑病例早期、及时服用奥司他韦抗病毒规范使用防护用品规范使用防护用品口罩口罩护目镜护目镜隔离衣隔离衣手卫生手卫生标准预防措施标准预防措施手卫生手卫生空气的管理空气的管理消毒与灭菌消毒与灭菌预检分诊预检分诊咳嗽礼仪咳嗽礼仪隔离病人隔离病人口罩的使用口罩的使用规范转诊规范转诊环境的管理环境的管理传传染源染源传传播途播途径径易感人群易感人群 防控策略防控策略 发烧（流感样症状），肺炎流行病学接触史l 与禽接触史（死禽、）l在禽流感疫（地）区l一周内到过疫点l实验室从事有关禽流感病毒研究抗生素经验治疗奥司他韦（75mg qid）(+)继续治疗
11、(-)继续治疗隔离观察48 hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）（）（）“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低 不明原因肺炎病例不明原因肺炎病例 同时具备以下4条的病例：l1.发热(腋下体温38)；l2.具有肺炎的影像学特征；l3.发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少；l4.不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎。 不明原因肺炎聚集性病例不明原因肺炎聚集性病例l在两周内发现的两例或以上具有流行病学相关性的发热呼吸道感染病例，其中至少一例是不明原因肺炎病例。l流行病学相关性是指病例在发病前一段时间内曾经共同生活、居住、学习、工作、旅行等或有过密切
12、接触史，或有过其它形式的接触史或共同暴露史等（重点考虑病例的亲属、工友、朋友、同事、同学等）。具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史,或由疾病预防控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。 病例发现与报告病例发现与报告l各级各类医疗机构的医务人员发现符合不明原因肺炎病例定义的病例后，在做好病例救治的同时，应询问病例的流行病学史,填写不明原因肺炎病例个案报告卡（附件2），具备网络直报条件的医疗机构应以“临床诊断病例”类型在24 小时内进行网络直报；尚不具备网络直报条件的医疗机构，应在12 小时内以适当的方式(如电话、传真等方式)将信息报至当地县级疾病预防控制机构，并在24
13、 小时内将填写完整的不明原因肺炎病例个案报告卡寄出。县级疾病预防控制机构在接到报告后按照上述报告时限要求进行网络直报。l医疗机构发现不明原因肺炎聚集性病例时，应立即报告（如电话或传真方式等）当地县级疾控机构，具备网络直报条件的应同时填写不明原因肺炎病例个案报告卡，在2 小时内进行网络直报；尚不具备网络直报条件的由当地县级疾控机构按报告时限要求进行网络直报。（二）现场调查（疾控部门）（三）标本采集、转送和检测l标本采集：所有不明原因肺炎病例及不明原因肺炎聚集性病例均要求采集临床标本。l医疗机构应在疾控机构指导下，及时采集病例的相关临床样本。采集的临床标本包括病人的上呼吸道标本（包括咽拭子、鼻拭子
14、、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液）、下呼吸道标本（如气管吸取物、肺洗液、肺组织标本）和血清标本等。应尽量采集病例发病早期的呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）和发病7 天内急性期血清以及间隔24 周的恢复期血清。如病人死亡，应尽可能说服家属同意尸检，及时进行尸体解剖，采集组织（如肺组织、气管、支气管组织）标本。如何避免感染禽流感如何避免感染禽流感 建议一建议一：别去疫区旅游。旅游者应当避免去暴发禽流感：别去疫区旅游。旅游者应当避免去暴发禽流感的地区。的地区。 建议二建议二：别与活禽接触。禽畜粪便很可能是禽流感传播：别与活禽接触。禽畜粪便很可能是禽流感传播的途径之一，接触禽畜后切记要用洗手液及清水彻底洗
15、净的途径之一，接触禽畜后切记要用洗手液及清水彻底洗净双手；人们特别是儿童，应避免与活禽接触。双手；人们特别是儿童，应避免与活禽接触。 建议三建议三：重视疾病预防。由于目前还没有有效疫苗，而：重视疾病预防。由于目前还没有有效疫苗，而冬春季节又是呼吸道疾病高发期，专家提醒市民，健康的冬春季节又是呼吸道疾病高发期，专家提醒市民，健康的生活方式对预防疾病非常重要。生活方式对预防疾病非常重要。 建议四建议四：重视高温杀毒。在：重视高温杀毒。在56时加热时加热30分钟，分钟，60时加热时加热10分钟，分钟，70时加热数分钟，阳光直射时加热数分钟，阳光直射40到到48小时以及使用常用消毒药水均可杀死禽流感病
16、毒小时以及使用常用消毒药水均可杀死禽流感病毒 上海H7N9病例的诊治过程李病情介绍 男，87岁 入院日期2013-2-26死亡日期2013-3-4诊断：1.重症肺炎 ：急性呼吸窘迫综合征 ；2. 慢性气管炎；3.高血压病患者因“咳嗽咳痰1周，发热3天”入院。 入院查体神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音。右位心，心率85次/分，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。诊治经过患者入院后，给予头孢曲松+左氧氟沙星+达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳，以及支持治疗。患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰竭，于2月27日转入呼吸内科予机械通气，亚胺培南+莫西沙星+达菲抗感染等治疗后，患者病情仍进行性加重。于3月4日中班抢救无效死亡。 李某：病毒检测结果病毒核酸检测项目病毒核酸检测项目咽拭子咽拭子痰液痰液血液血液甲型流感通用引物甲型流感通用引物+甲型流感甲型流感IgM阴性阴性（OD0.055）季节流感季节流感 H1N1-2009H1N1-季节流感季节流感 H3N2-禽流感禽流感H5-甲型流感
