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1、类风湿关节炎类风湿关节炎概述概述l一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症一种病因不明、以累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫性疾病。性自身免疫性疾病。l特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。特征：小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。 l主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当主要病理：关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成。当软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸软骨、骨质受累时，导致关节结构的破坏，出现畸形及功能丧失。形及功能丧失。概述概述l发病高峰：发病高峰：35-6035-60岁岁 l男女发病率之比男女发病率之比 1:3 1:3 病因病因l遗传因素：遗传因素：HLA
2、-DRHLA-DRl感染因素感染因素l内分泌因素内分泌因素l其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精其他因素：风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等。神刺激等。临床表现临床表现l关节表现关节表现l关节外表现关节外表现关节表现关节表现l晨僵晨僵l持续持续1小时的晨僵有诊断意义小时的晨僵有诊断意义l持续时间与关节炎症的程度成正相关持续时间与关节炎症的程度成正相关l被视为活动性指标之一被视为活动性指标之一关节表现关节表现l疼痛与肿胀疼痛与肿胀l关节畸形关节畸形l骨质疏松骨质疏松Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Knee, Ankle早期早期RA改变改
3、变梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形不断进展加重不断进展加重Bakers cyst腘窝囊肿腘窝囊肿距下关节内翻距下关节内翻爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜 大大hallux valgus or bunion deformity of the great toe 关节外表现关节外表现l类风湿结节类风湿结节l20203030l关节隆突、受压部位关节隆突、受压部位l提示疾病活动提示疾病活动l类风湿血管炎类风湿血管炎l中小动脉受累多见中小动脉受累多见l血管外膜病变为主血管外膜病变为主类风湿结节类风湿结节 关节外表现关节外表现l循环系统循环系统l心包炎心包炎l心
4、内膜炎心内膜炎l心肌炎心肌炎l呼吸系统呼吸系统l肺间质病变肺间质病变l结节样改变结节样改变l胸膜炎胸膜炎l胃肠道：腹痛、腹泻、假性肠梗阻胃肠道：腹痛、腹泻、假性肠梗阻关节外表现关节外表现l血液系统血液系统l贫血贫血lFeltyFelty综合征：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少综合征：脾大、中性粒细胞减少、血小板减少l肾脏肾脏l神经系统神经系统l淋巴结病淋巴结病l高黏综合征表现高黏综合征表现l眼部表现：巩膜炎、角膜炎及继发性的眼干燥症眼部表现：巩膜炎、角膜炎及继发性的眼干燥症实验室检查实验室检查l血常规血常规l贫血贫血l血小板增高（活动期）血小板增高（活动期）l血沉血沉lC C反应蛋白反应蛋白自
5、身抗体自身抗体l类风湿因子（类风湿因子（RFRF）lIgMIgM、IgGIgG、IgAIgA三型。三型。lRARA患者约患者约70708080出现出现RFRF阳性。阳性。l高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的高滴度与疾病的活动性和严重性相关，且常有较严重的关节外表现。关节外表现。l注意注意：类风湿因子也出现在类风湿因子也出现在SLESLE、PSSPSS、亚急性细菌性、亚急性细菌性心内膜炎、高球蛋白血症。心内膜炎、高球蛋白血症。5%5%的正常人亦可出现低滴度的正常人亦可出现低滴度的类风湿因子阳性。的类风湿因子阳性。自身抗体自身抗体l抗环瓜氨酸肽抗体（抗环瓜氨酸肽抗体（CCPCCP）l
6、抗核周因子抗体抗核周因子抗体l抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体l抗聚角蛋白微丝蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体关节关节X X线检查线检查l对本病的诊断及病程分期有重要意义对本病的诊断及病程分期有重要意义l期：在手、腕或足早期可以见到关节周围软组织肿胀，期：在手、腕或足早期可以见到关节周围软组织肿胀，关节附近的骨质疏松关节附近的骨质疏松l期：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄期：关节间隙因软骨的破坏呈均匀狭窄l期：关节面出现虫凿样破坏性改变期：关节面出现虫凿样破坏性改变lIVIV期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直。期：晚期出现关节半脱位，关节纤维性和骨性强直。其他影像学检查其他影像学检查lCTCT、
7、磁共振（、磁共振（MRIMRI）检查：一般不常规选用，）检查：一般不常规选用，但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选但对关节畸形明显且平片难以显示病变者可选用用CTCT检查。检查。lCTCT和和MRIMRI在显示在显示RARA手腕早期骨质侵蚀的敏感性手腕早期骨质侵蚀的敏感性均高于普通均高于普通X X线片，且线片，且MRIMRI还可显示还可显示CTCT和普通和普通X X线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和线片所不能显示的关节内渗出、骨髓内水肿和滑膜炎改变。滑膜炎改变。 标标 准准1晨僵晨僵2关节炎（关节炎（ 3个关节区）个关节区）3手关节炎手关节炎4对称性关节炎对称性关节炎5类风湿结节类风
8、湿结节6血清血清RF阳性阳性7影像学改变影像学改变Arnett et al., Arthritis & Rheumatism 1988;31:315-24 1987年年ACR关于关于RA的分类标准的分类标准诊断诊断受累关节数受累关节数 (0-5) 1 中大关节中大关节0 2-10 中大关节中大关节1 1-3 小关节小关节2 4-10 小关节小关节3 10 至少一个为小关节至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测 (0-3) RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0 RF或抗或抗CCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2 RF或抗或抗CCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜
9、炎持续时间 (0-1) 50岁 受累关节 20个 关节外表现 跖趾关节滑膜炎及骨浸蚀 关节功能丧失早（1年内） 骨浸蚀早 高滴度RF1/128评估预后不良的指标评估预后不良的指标评估预后不良的指标评估预后不良的指标 全身症状 ESR，CRP 正规治疗5年，疗效差 早期用激素，症状改善不佳 DR4（+）DRB1*0401/0404（+） 抗角质蛋白和抗核周因子抗体阳性而RF（-） 丙种球蛋白24%RARA缓解标准缓解标准l晨僵时间低于晨僵时间低于15分钟；分钟；l无疲劳感；无疲劳感；l无关节痛；无关节痛；l活动时无关节痛或关节无压痛；活动时无关节痛或关节无压痛；l无关节或腱鞘肿胀；无关节或腱鞘肿
10、胀；l血沉（魏氏法）女性小于血沉（魏氏法）女性小于30mm/h 男性小于男性小于20mm/h符合五条以上并至少连续符合五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解个月者考虑为临床缓解 治疗治疗l一般治疗一般治疗 l休息、关节制动及关节功能锻炼。休息、关节制动及关节功能锻炼。l药物治疗药物治疗l非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）l改善病情抗风湿药（改善病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs）l糖皮质激素糖皮质激素l植物药植物药非甾体抗炎药非甾体抗炎药l作用
11、机理作用机理:抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。l副作用副作用:胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。非甾体抗炎药非甾体抗炎药l双氯芬酸双氯芬酸l美洛昔康美洛昔康l塞来昔布塞来昔布l注重注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；的种类、剂量和剂型的个体化；l尽可能用最低有效量、短疗程；尽可能用
12、最低有效量、短疗程；l避免同时服用两种或两种以上避免同时服用两种或两种以上NSAIDs；l肾功能不全者应慎用肾功能不全者应慎用NSAIDs；l注意血常规和肝肾功能的定期监测。注意血常规和肝肾功能的定期监测。非甾体抗炎药非甾体抗炎药l有消化性溃疡病史者，宜用选择性有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂抑制剂或其他或其他NSAIDs加质子泵抑制剂；加质子泵抑制剂；l老年人可选用半衰期短或较小剂量的老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs；l心血管高危人群慎选心血管高危人群慎选NSAIDs，必要时可选用对，必要时可选用对乙酰氨基酚或萘普生；乙酰氨基酚或萘普生；非甾体抗炎药非甾体抗炎药l起
13、效慢，控制病情发展，并影响血沉、起效慢，控制病情发展，并影响血沉、C反应反应蛋白及类风湿因子等血清指标的特点。蛋白及类风湿因子等血清指标的特点。lRA一经诊断即开始联合一经诊断即开始联合DMARDs治疗。治疗。l育龄妇女使用育龄妇女使用DMARDs时必须采取有效的避孕时必须采取有效的避孕措施，计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。措施，计划怀孕或哺乳时须调整治疗方案。改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药l甲氨蝶呤甲氨蝶呤l柳氮磺氨吡啶柳氮磺氨吡啶l来氟米特来氟米特l羟氯喹羟氯喹l硫唑嘌呤硫唑嘌呤l环孢素环孢素Al青霉胺青霉胺l反应停反应停改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药l
14、甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）l每周每周5-20mg，以口服、肌肉或静脉注射，以口服、肌肉或静脉注射，4-6周周后起效，疗程至少半年，后起效，疗程至少半年，MTX作用快，疗效及作用快，疗效及耐受性均较好，目前应用较多。耐受性均较好，目前应用较多。l副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。副作用有口腔溃疡、腹泻、肝损害、骨髓抑制。停药后多能恢复。停药后多能恢复。改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药l柳氮磺吡啶（柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）l每日每日2g，分两次服用，从小剂量开始。，分两次服用，从小剂量开始。l磺胺过敏者禁用。磺胺过敏者禁用。l来氟米特来氟米特l抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞
15、的生长受抑抑制嘧啶合成，使活化淋巴细胞的生长受抑l20mg，每日，每日1次次改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药l抗疟药抗疟药l羟氯喹每次羟氯喹每次0.2g，每日，每日2次次l与其它与其它DMARDs合用非常安全，对轻度、中度或合用非常安全，对轻度、中度或血清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效血清阴性的类风湿关节炎早期治疗有效l副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每副作用：角膜蓄积，视网膜炎，用药过程中每3-6个月进行一次眼科检查。个月进行一次眼科检查。 改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药l青霉胺青霉胺l起始剂量起始剂量125-250mg/d，无不良反应则每，无不良反应则每2-4周加倍周加倍剂量，每日
16、量达剂量，每日量达500-750mg，2-6个月起效后减量维个月起效后减量维持持l不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮，不良反应：消化道反应，骨髓抑制，药物性狼疮，蛋白尿，白细胞及血小板减少等。蛋白尿，白细胞及血小板减少等。 生物制剂和免疫性治疗生物制剂和免疫性治疗l生物制剂生物制剂lTNF-拮抗剂、拮抗剂、IL-1拮抗剂、拮抗剂、IL-6拮抗剂拮抗剂 CD20单克隆抗体、细胞毒单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原细胞活化抗原-4（CTLA-4）抗体等）抗体等l抗炎，防止骨质破坏，疗效确切抗炎，防止骨质破坏，疗效确切l感染，昂贵感染，昂贵生物制剂和免疫性治疗生物制剂和免疫性治疗l免疫性治疗免疫性治疗l口服诱导免疫耐受：米诺环素口服诱导免疫耐受：米诺环素l血浆置换、免疫吸附血浆置换、免疫吸附l自体干细胞自体干细胞/同种异体间充质干细胞移植同种异体间充质干细胞移植lT细胞疫苗细胞疫苗糖皮质激素糖皮质激素l适用于关节外症状严重的患者、及进展迅速的多关适用于关节外症状严重的患者、及进展迅速的多关节炎发作患者（慢作用药尚未起效）。节炎发作患者（慢作用药尚未起效）。l口服强的松每日量口服强的松每
