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1、参保人姓名性别年龄口职工医保口居民医保身份证件号码医保编码选择定点医院申请人签名申报病种名称联系电话申报病种情况（符合诊断标准项目）医师签名：年月日审批意见医院医保管理部门盖章：年月日备注笫一联医保中心留存注：本表一式二份，一份个人留存，作为门诊医疗费结报的依据，一份留医保窗口备案。参保人姓名性别年龄口职工医保口居民医保身份证件号码医保编码选择定点医院申请人签名申报病种名称联系电话申报病种情况（符合诊断标准项目）医师签名：年月日审批意见医院医保管理部门盖章：年月日备注第二联个人留存注：本表一式二份，一份个人留存，作为门诊医疗费结报的依据，一份留医保窗口备案。江阴市门诊特殊病种办理须知一、门诊特
2、殊病种范围恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核等8类20个病种（含治疗方式）以及儿童I型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症3个病种。二、门诊特殊病种待遇对患有门诊特殊病种的参保人员，在限定的定点医疗机构发生的合规医疗费用，不设起付线，职工医保在职报销97%、退休报销98.5%,居民医保报销90%o三、门诊特殊病种办理流程申请人前往定点医疗机构（精神病由江阴市第三人民医院负责）对应专科副主任以上医师处提出申请，填写江阴市门诊特殊病种待遇认定申请表，经医师鉴定通过后将表格递交给定点医疗机构医保管理部门，医保管理部门审核盖章后由申请人提交医疗机构医保窗口，并提供病历和相关诊断检查记录。恶性肿瘤、其他严重精神障碍、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、肺结核、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症批准有效期为1年，有效期满后须重新办理。其余门特病种为长期管理。四、门诊特殊病种就诊流程参保患者在约定的本市医院划卡结算门诊特殊病种待遇时，每次必须挂“门诊特殊病种，类别就诊。
