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1、贵州省食品生产加工小作坊登记申请书口首次口变更口延续申请人名称：-（签字或盖章）生产地址：联系电话：申请日期：年月日贵州省食品药品监督管理局制申请人名称生产地址法定代表人（负责人）联系电话社会信用代码原登记证号原有效期至食品类别品种明细生产场所面积库房面积总人数姓名身份证号码学历是否持有有效健康证从业主要人从业员人员名称数量名称数量主要食品原料、食品添加剂清单（可另附页详细说明）名称生产企业名称生产许可证号备注（食品添加剂使用限量）提交的申请材料目录请在所提供的申请材料前口内打J:1.营业执照复印件；口2.从业人员健康证明复印件；口3.主要食品原料、食品添加剂、生产经营项目和生产设施设备相关材
2、料；变更项目、原因及详细描述声明按照中华人民共和国食品安全法和贵州省食品安全条例要求，本申请人提出食品生产加工小作坊登记申请，所填写申请书及其他申请材料的内容真实、合法、有效（复印件与原件相符），如有不实之处，本申请人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人（负责人）签名：年月曰并提供以下附属材料1 .营业执照复印件；2 .食品加工场所及周围环境平面图；3 .食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4 .工艺设备布局图；5,食品生产工艺流程图；6、委托检验协议复印件7、产品检测报告8.保证食品安全的规章制度；9、委托书及被委托人身份证明（委托办理的）；10、其他材料备注：上述“四
3、图”必须分开绘制，并按照工艺及车间布局的实际样式按比例绘制，要绘制清楚门、物流孔、设备具体位置，建议使用绘图软件绘制。食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编节1进货查验记录管理制度2生产过程控制记录管理制度3产品出库检查管理制度4销售记录管理制度5从业人员健康管理制度6卫生管理制度7食品安全自查管理制度8其他制度910111213其中1-7项的制度内容必须具备。授权委托书委托人（单位）：职务:电话:职务:,电话:法定代表人：_身份证号：_受委托人姓名:身份证号：工作单位：现委托上列受委托人作为我单位的合法代理人，全权代表我单位办理食品生产加工小作坊登记申请相关事项，在办理过程中所签署的有关
4、文件，我单位均予以认可，并承担相应的法律责任。委托期限为：自本委托书签发之日起至食品生产加工小作坊登记申请办理终结之日止。委托单位：（盖章）单位法人（负责人）：（手签）年月日同时应提供加盖公章的被委托人的身份证明复印件申请书填写说明为了确保贵州省食品生产加工小作坊登记申请书、贵州省食品生产加工小作坊登记申请流程表、贵州省食品生产加工小作坊现场核查表、贵州省食品生产加工小作坊登记证的规范化，特作本说明。一、贵州省食品生产加工小作坊登记申请书（一）申请书可以作为首次、变更、延续使用，根据封面栏目进行勾选。（二）申请人名称：严格按照营业执照标注的名称进行填写（在有效期和从事生产加工产品的经营范围以内
5、）。（S）生产地址：工行为的实际地址。（四）联系电话：填写法定代表人（负责人）的联系电话。（五）法定代表人（负责人）：严格按照营业执照进行填写。（六）申请日期：填写提交申请材料日期。（七）社会信用代码：严格按照营业执照的社会信用代码进行填写；为加强社会信用体系建设，对营业执照中无社会信用代码的，待小作坊换发营业执照后重新申请。（A）原登记证号：延续、变更时填写原贵州省食品生产加工小作坊登记证的登记证号。（九）原有效期至：延续、变更时填写原贵州省食品生产加工小作坊登记证的有效期。（十）食品类别：按照国家食药总局关于公布食品生产许可分类目录的公告（2016年第23号）中的食品生产许可分类目录，对照
6、目录中的食品类别进行填写。（十一）品种明细：按照国家食药总局关于公布食品生产许可分类目录的公告（2016年第23号）中的食品生产许可分类目录，对照目录中的品种明细进行填写。（十二）生产场所面积：填写小作坊实施食品生产加工行为的场所面积。（十三）库房面积：填写小作坊贮存食品原辅料、食品相关产品、成品的库房总面积。（十四）总人数：填写小作坊总的人员数量。（十五）主要从业人员：“姓名”和“身份证号码”严格按照从业人员身份证上信息进行填写，“学历”按照从业人员最高学历或相关食品专业学历进行填写，”是否持有有效健康证”按照实际情况填写。（十六）生产设施设备清单：按照生产设施设备的名称和数量进行填写。（十七）主要食品原料、食品添加剂清单：按照使用的主要食品原料、食品添加剂进行填写，并填写生产企业名称、生产许可证号；对照食品安全国家标准食品添加剂使用标准（GB2760）,在“备注”中填写食品添加剂的使用限量。（+）提交的申请材料目录：按照提交的申请材料进行勾选。（十九）变更项目、原因及详细描述：按照贵州省食品生产加工小作坊监督管理办法第十六条规定，根据变更情况进行填写，如变更项目：生产场所，原因：生产场所搬迁，详细描述：生产场所由XXX搬迁到XXX。（二十）声明：法定代表人（负责人）签名。
