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1、附件二:申请编号:浙江省神经损伤修复新靶点及药物研究重点实验室开放基金项目申请书项目名称：申请人：电话：所在单位：通讯地址：邮政编码：单位电话：电子邮件：申报日期：浙江省神经损伤修复新靶点及药物研究重点实验室二O一九年制填表说明一、填写申请书前，请先上网查阅浙江省神经损伤修复新靶点及药物研究重点实验室开放基金管理办法及有关规定，申请书中的各项内容请如实填写。二、封面的“申请编号”由开放基金管理委员会填写。三、申请书用A4纸双面打印，每栏空格如不够可自行加页。四、申请书一式三份，由所在单位审查，签署意见盖章后报送浙江省神经损伤修复新靶点及药物研究重点实验室，同时报送电子版。五、项目申请截至时间为
2、2020年9月15日。六、联系人：冯老师；联系电话：；EmaiI:；地址：号浙江大学城市学院理工2号楼413室。一、基本信息申请人信息姓名性别生月出年民族国别或地区学历学位职称专业身份证号码联系电话电子邮箱个人通讯地址工作单位在本项目中的分工每年工作时间（月）主要研究领域依托单位信息单位名称法人代码详细地址邮政编码联系人电子邮箱联系电话传真开户银行银行账号税号合作单位信息单位名称法人代码12345678二、项目基本情况项目名称英文名称项目类别重点项目一般项目项目方向口信号通路与神经损伤机制研究口神经修复机制与新靶点研究口靶向神经系统技术及药物的研究与开发开始日期完成日期研究内容和意义摘要（限字
3、300字）中文关键词英文关键词项目经费预算（万元）总计其中自筹申请经费其他项目经费开支预算（万元）设备费能源材料费试验外协费资料印刷费会议及调研费租赁费鉴定验收费人员经费管理费其他费用预计成果论文数专利其中发明专利软件著作权其它备注三、项目组主要参与者（注：项目组主要参与者不包括项目申请人）编号姓名出生年月性别职称学位单位名称电话电子邮箱项目分工每年工作时间（月）12345总人数高级中级初级博士后博士生硕士生说明：高级、中级、初级、博士后、博士生、硕士生人员数由申请人负责填报（含申请人）。四、主要研究内容和要达到的主要技术、经济指标五、计划进度目标起始年月进度目标要求（每栏限80字）至至至六、
4、需增添的仪器及用途仪器名称规格型号数量单价（万元）金额（万元）资金来源用途说明七、承诺书签字和盖章页（此页打印后签字盖章）申请人：所在单位：项目名称：申请类别：附注说明：申请人承诺：我保证申请书内容的真实性。如果获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守重点实验室开放课题管理办法的有关规定，认真开展工作，按时报送有关材料。若填报失实和违反规定，本人将承担全部责任。签字：项目组主要成员承诺：我保证有关申报内容的真实性。如果获得资助，我将严格遵守重点实验室开放课题管理办法的有关规定，认真开展工作，及时向项目负责人报送有关材料。若个人信息失实、执行项目中违反规定，本人将承担相关责任。编号姓名工作单位
5、名称项目分工每年工作时间（月）签字123依托单位及合作研究单位承诺：己对申请人的资格和申请书内容进行了审核，同意推荐其申报浙江省影像诊断与介入微创研究重点实验室开放基金。申请项目如获资助，我单位保证督促项目负责人和项目组成员按照重点实验室开放课题管理办法的有关规定及时报送相关材料。负责人（签字）：申请人所在单位公章日期：年月日八、推荐意见（不具有高级专业技术职务的申请者，须有两名具有高级专业技术职务的同行专家推荐。推荐时，请认真负责地介绍申请者及其项目组成员的业务基础、研究能力、科研态度及研究条件等。）推荐者：（签章）所在单位：专业技术职务：专长：推荐者：（签章）专业技术职务：专长：所在单位:九、申请者所在单位的审查意见申请者所在单位意见：负责人（签章）：年月B十、重点实验室审批意见负责人（签章）：单位（公章）年月日
