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1、第十四章 医院环境微生物概述F一 概念F医院感染:是指病人在入院时不存在、也不处于潜伏期而在医院内发生的感染，同时也包括在医院内感染而出院后才发病的病人。F二 对象：住院病人、医护人员、门诊病人、陪护人员、探视人员。F三、医院感染情况医院感染情况F据世界卫生组织（WHO）报告，全球每年有140万名患者在住院期间发生医院感染。F我国医院感染事故也屡见报道，感染的病原多种，以各种途径传播。F四、医院感染案例医院感染案例F案例案例1 1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。在对感染原因的调查中发现，该院卫生设施条件差，产科消毒、隔离制度不严，在对产房、婴
2、儿室的56件物品进行细菌检测时，发现其中的26件物品，包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门菌生长。F案例案例2 1992年9月，某市医院发生志贺痢疾杆菌C群13型暴发流行，26名新生儿感染，10名新生儿死亡。感染源系志贺氏痢疾杆菌携带者的产妇，通过接触传染给其婴儿。因该院新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行，通过污染的牛奶在新生儿之间传播。F案例案例3 1993年9月10月期间，沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿，其中49名于出生后318天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状，并有15名重症患儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次暴发感染
3、源系两名已携带柯萨奇B族病毒的产妇，其所产两名婴儿被感染，后在婴儿室内引起了交叉感染。F案例案例4 1999年，上海某医院多个病区约一周内先后有10名患者、护士和医生出现全身皮肤瘙痒和皮损，诊断为疥疮（疥螨）。F案例案例5 2001年，上海某医院儿科心脏术后发生18例肺炎克雷伯菌血液感染。F案例案例6 1998年深圳市某医院集体感染事件暴发流行，系由于手术器械灭菌使用的戊二醛浓度偏低，造成术后切口脓肿分枝杆菌感染。F案例案例7 2009年3月，天津市某保健院发生新生儿医院感染事件医院感染事件， 6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。其中，3例患儿诊断为新生儿败血症，血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。F
4、案案例例8 2008年12月2009年1月间，在山西某职工医院进行血液透析的47名患者中有 20名患者丙肝抗体阳性。调查表明，对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器，对反复用血液透析器消毒处理方法不规范，存在交叉感染的安全隐患。F案例案例9 2008年8月9月，发生在西安交大某医院的新生儿集体感染事件，死亡的8名患儿都是早产儿或体重不足2.5kg的低体重儿。对部分医务人员手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌污染且这些病原菌为多重耐药性菌株。F五、 医院感染微生物的类别变化F1 在青霉素和磺胺药问世前，医院
5、感染的微生物大多数是由A型链球菌引起。 F2 19401950年间青霉素、磺胺药使用后，则以金黄色葡萄球菌为主。 F3 20世纪70年代临床开始使用头孢类和氨基糖甙类抗生素，引起医院感染的革兰氏阴性杆菌上升，特别是铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌。 F4 随着对革兰氏阴性杆菌有效药物的研制生产、介入性诊疗技术和免疫抑制剂等的使用，70年代末80年代初革兰氏阳性球菌又一次成为重要的医院感染微生物。 F5 在1990年一1996年间，3种主要革兰氏阳性球菌如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（表皮、人、溶血、头、华纳葡萄球菌）、肠球菌约占院内感染的34，四种主要革兰氏阴性杆菌如铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肠
6、杆菌属细菌、肺炎克雷伯氏菌约占院内感染的32。 一 医院环境的生境特征F1. 医院是病人集中的场所，也就是各种病原微生物聚集的地方，是最大的医源性感染源。F2. 医院病人多为易感人群 F现代社会和医学的发展造就了一大批免疫力低下的人群：F（1）器官移植学的重大突破（免疫抑制剂的使用）F（2）特殊病原体和新的病原体的感染仍没有很好的治疗措施，仍在迅速的传播F（3）肿瘤、血液及一些代谢性疾病的病人不断增加（放、化疗后引起骨髓抑制、中性粒细胞下降，95%有菌血症）F（4）社会趋向老龄化（2011,13.26%）F3. 侵入性诊治措施（插管、穿刺、透析）的应用 F感染机会增多F4.抗生素的大量使用及不
7、合理应用 F使细菌的耐药性增加，多重耐药菌株在流行F5. 激素的应用F6. 消毒灭菌措施效果不达标F灭菌不彻底、不合格F7.医院内病原种类多、密度大、构成复杂二 医院内感染病原体特点F1.正常菌群或条件致病菌感染F原因：抗菌药物滥用、侵袭性诊疗。F常见：铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、大肠埃希菌、不动杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌等。F2. 耐药菌株多见，呈交叉或多重耐药或泛耐药F原因：耐药基因突变、质粒转移F交叉耐药F多重耐药F泛耐药F医院内常见耐药菌株有:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的肠球菌、痢疾志贺菌和绿脓杆菌等；F白假丝酵母菌；F耐药病毒株：HBV、 HIV、流感病毒、人巨细胞
8、病毒等。F3 .非发酵革兰氏阴性杆菌和真菌感染呈上升 趋势F原因：非发酵革兰阴性菌分离率低；真菌感染危险因素F 假单胞菌属、不动杆菌属、产碱杆菌属、莫拉菌属、黄杆菌属等；白假丝酵母菌、新型隐球菌、霉菌、卡氏肺孢子菌等 。 F4.病原体抵抗力较强F原因：对消毒剂的选择压力三 医院感染的来源医院感染的来源 F医院感染的感染源多为内源性即从自身获得的感染，少数为外源性感染。 F1. 病原从自身获得：微生物来自病人自身，也称内源性感染。内源性感染的微生物常常是人体固有的正常菌群 。F侵袭性操作、广谱抗生素、免疫抑制剂、激素、化疗药物、创伤等。F2病原从他人获得：微生物感染来源于医院病人、医务人员。病人
9、间、病人与医务人员间通过接触而感染，其中经手传播的作用很大。F高危科室医护人员、儿童，多重耐药不动杆菌和MRSA的患者或携带者。F3病原从医院环境获得：由于接触污染的环境而获得感染，称环境感染。F患者血液、体液、分泌物、排泄物污染空气、水、医疗用具、仪器设备等。四 医院内感染的感染途径F医院感染途径多数是通过接触感染，主要是通过侵入性检查和治疗引起 F（一）医院内感染的主要感染部位：肺部感染，尿路感染，手术伤口感染，胃肠道感染。F（二）不同感染部位的传播途径F1. 肺部感染F（1）病人口咽部微生物吸入F（2）含细菌气溶胶的吸入F（3）其它部位感染的血源性播散F2. 尿路感染 多为G-，以内源性
10、的肠道杆菌和外源性的洋葱假单胞菌多见，细菌主要经导尿管等器械进入（导尿管消毒不彻底，皮肤消毒不彻底、医务人员手不清洁、导尿管留置时间长）。F3. 手术伤口感染 金黄色葡萄球菌、 G-杆菌、绿脓杆菌，多通过医务人员手、敷料、消毒液、医疗器械、空气感染。F4. 胃肠道感染 沙门菌、志贺菌、致病性大肠杆菌、耶尔森菌、轮状病毒等。F5. 血管内感染 包括静脉插管引起的感染和由输液剂引起的感染。F静脉插管：金黄色葡萄球菌F输液剂： G-杆菌，克雷伯菌、肠杆菌属及沙雷菌属，HIV,HBV,HCV五 医院内感染的诊断原则F1. 对有明确潜伏期的感染性疾病，自入院的第1天起，超过平均潜伏期后发生的感染为医院感
11、染，潜伏期不明确者，一般认为入院后48h发生的感染为医院感染。F2.病人出院后发生的感染，认定与住院有直接关系者。F3.慢性感染性疾病在医院急性发作，若发现新的病原体，为医院感染。六 医院内感染常见病原微生物F(一)、细菌F1.葡萄球菌F(1)金黄色葡萄球菌 引起的感染疾病有疖、痈、脓包病、烧伤感染、咽炎、扁桃体炎、肺炎、骨髓炎、败血症等。FMRSA:在医院婴儿室、重症监护病房及烧伤病房等常引起严重感染，且为多重耐药.F(2) 凝固酶阴性的葡萄球菌(CNS)：F这类葡萄球包括表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、人葡萄球菌、头葡萄球菌、溶血葡萄球菌。引起的感染疾病有菌血症、败血症、皮肤感染、尿路感染、心
12、内膜炎、呼吸道感染等。F与侵袭性操作相关，新生儿与侵袭性操作相关，新生儿ICUICU及免疫力低及免疫力低下患者人群易于感染的病原下患者人群易于感染的病原F2 克雷伯菌属：为革兰氏阴性小杆菌。该菌广泛存在于自然界的水和土壤中，也是人和动物肠道及上呼吸道的正常菌群。 FICU最常见的条件致病菌，可引起肺炎、尿道感染、菌血症等。易感因素为糖尿病、肿瘤患者、抗生素应用、全身麻醉、年老体弱、婴幼儿。F3. 大肠埃希菌：普通大肠杆菌在有些情况下可成为条件致病菌，在医院感染中占重要地位，尤其在尿道系统院内感染中，大肠杆菌占第一位。可引起尿路感染、腹泻、菌血症等。F4. 沙雷菌属 来源于肠道，可引起尿路感染、
13、肺炎、创伤感染、脑膜炎、败血症等。F5.绿脓杆菌：在医院环境广泛存在，尤其是潮湿的环境。医疗用器械如雾化器、氧气湿化瓶、墙式氧气吸人器连接口也经常会污染该菌，甚至蒸馏水、季铵盐类、洗必泰等消毒液中也存在铜绿假单胞菌污染。在正常人肠道、呼吸道均可存在铜绿假单胞菌 ，常引起烧伤感染、肺炎、尿路感染、伤口感染、败血症等。F分布潮湿环境、抵抗力强、致病力强，生物被膜感染上升，且广泛耐药。是指细菌粘附于接触表面，分泌多糖基质、纤维蛋白、脂质蛋白等，将其自身包绕其中而形成的大量细菌聚集膜样物。 F6. 不动杆菌属 寄居于人皮肤、黏膜、鼻咽腔、胃肠道、泌尿道，可引起肺炎、伤口感染、败血症等。F鲍曼不动杆菌（
14、鲍曼不动杆菌（发病率，耐药率上升，发病率，耐药率上升，有有资料报道从资料报道从19991999年年-2008-2008年，鲍曼不动杆菌年，鲍曼不动杆菌对亚胺培南（新型对亚胺培南（新型-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 ）的）的耐药率从耐药率从10.0%10.0%上升为上升为47.9%47.9%。F7.嗜麦芽寡养（窄食）单胞菌，分离率在非嗜麦芽寡养（窄食）单胞菌，分离率在非发酵菌中仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼氏不发酵菌中仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼氏不动杆菌，对多种抗生素耐药，主要引起肺动杆菌，对多种抗生素耐药，主要引起肺部感染。部感染。F8. 结核杆菌F9.非典型分枝杆菌非典型分枝杆菌l龟型分枝杆菌和脓肿
15、分枝杆菌（龟型分枝杆菌和脓肿分枝杆菌（肺部慢性感染，外伤肺部慢性感染，外伤感染、中耳炎、皮肤软组织感染，特别是术后易继发感染、中耳炎、皮肤软组织感染，特别是术后易继发感染。感染。 ）l鸟复合分枝杆菌鸟复合分枝杆菌 （MACMAC）: :肺部慢性感染肺部慢性感染l偶发分枝杆菌（偶发分枝杆菌（为复合菌群，可导致人的局部感染和为复合菌群，可导致人的局部感染和肺部病变，对常规抗结核药物均耐受肺部病变，对常规抗结核药物均耐受）l耻垢分枝杆菌耻垢分枝杆菌: :术后伤口感染术后伤口感染F10.副伤寒沙门菌、鼠伤寒沙门菌：动物和人的肠道，常引起伤寒F鼠伤寒沙门氏菌是近年来引起医院感染常见病原体，尤其是婴儿室和
16、儿科病房更为多见，甚至造成该菌的院内感染暴发流行。F11. 溶血性链球菌：A群链球菌F12. 厌氧菌：拟杆菌属、消化链球菌属、产气荚膜梭菌F抵抗力下降下引起感染：F造成机体抵抗力下降的全身性疾病F局部组织缺血、缺氧、感染F女性盆腔手术、胃肠手术或外伤F(二)、病毒F1. HAV 粪口途径，食物和饮水F2. HBV 输血传播、体液传播、母婴传播、消化道传播、接触传播F3 .HCV 输血传播、体液传播、母婴传播F4 .轮状病毒 粪口途径，6岁2岁的婴幼儿多发F5. 柯萨奇病毒 粪口途径，新生儿F6 .人类免疫缺陷病毒 性传播、输血传播、母婴传播F7. 鼻病毒、流感病毒、带状疱疹病毒、水痘病毒等。F(三)、真菌F白色念珠菌（外阴炎、阴道炎）：国内外报道，白色念珠菌尿发生率可高达50%。F霉菌霉菌：以肺部曲霉菌病最为多见。毛霉感染多继发于糖尿病或其他慢性消耗性疾病。l卡氏肺胞菌：卡氏肺胞菌：先天性获得性免疫缺陷及免疫抑制患者易感，可致肺部感染，耐药。F新型隐球菌：肺炎、脓肿等。l(四)、原虫F卡氏肺囊虫七 医院环境微生物的分布及卫生学意义F1. 空气F医院特有的致病菌:F细菌类F病毒类F真菌类
