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1、附件2河南省高校心理健康教育工作标准化建设验收申请表学校名称：填表人：填表人联系方式:工作机构设置机构名称成立时间建制级别隶属部门负责人姓名职称职务电话电子邮箱队伍建设情况全日制在校生（含研究生）人，专职教如职教师人，专职教师师生比：O专H下：口人,兼教师基本情况如姓名性别出生年月学历职称职务执业年限硬件设施情况专用场所具体地点使用面积配备条件办公室M2个体咨询室M2团体辅导室M2合计M2课程建设情况课程名称课时学分选课人数（每学期）共开设大学生心理彳修门，上课教学期上课学生所占4建康教育相关课程门，其中必修门，选师数人，每学期选课学生数约人，每土体学生百分比O咨询服务情况心理咨询师名，其中专
2、职人，兼职人,每周提供咨询合计时间小时，年均接受咨询学生人数人，占学生总人数比例O校内辅导员等相关人员开展培训情况近三年校级及以上心理健康教育与咨询相关科研情况学校专长及特色（300字左右简要介绍学校在大学生心理健康教育工作方面的专长及特色。）近三年学校经费投入情况2019年9月-2020年8月预算决算2020年9月-2021年8月预算决算2021年9月-2022年8月预算决算完成标准化建设后工作方案（可附页,IOOo字以内）学校意见学校党委公章：年月日说明：专职教师须为专职从事心理健康教育工作的教师，含心理健康教育中心在编在岗教师与专职从事大学生心理健康教育课程教学的教师；兼职教师须每周承担学校心理健康教育与咨询中心相关咨询工作1天以上，且具有心理咨询相关资质。
