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1、附件1河南省基础教育教师培训基地申请表申请单位（公章）：负责人：统筹管理部门：负责人：河南省教育厅制二O二三年填表说明1 .第一部分“负责人”分别为本单位主管教师培训工作的领导和统筹部门的负责人。2 .第二部分“项目统筹管理部门”为本单位相关职能部门，要具有教师培训项目管理经验，能够协调指导本单位项目执行部门开展国培、省培等项目的组织实施工作；“管理团队成员”须为本单位工作人员，管理工作分工包括项目统筹、项目管理、后勤保障等。3 .第七部分“项目统筹管理部门和执行部门的分工与合作情况”着重描述申请单位对培训项目的内部管理体制，描述管理部门与各执行部门之间的分工和合作情况。一、基本情况申请单位通
2、讯地址邮编负责人姓名职务申请单位属性 从事教师教育的普通高等院校 有教师培训经验和专业优势的其他高等院校口中小学校、幼儿园口县级教师培训机构 其他事业单位 其他培训机构二、项目统筹管理部门部门名称负责人姓名职务职称手机电子信箱管理团队成员（限15人）姓名职务专业学历负责事务项目策划专家团队成员（须是本单位人员，限15人）姓名职务/职称学科（领域）工作单位研究专长三、曾承担的国家级或省级教师培训项目（限10项）序号项目名称学科（领域）人数举办单位四、申报学科（领域）（本项根据各单位申报情况增加）学科（领域）首席专家姓名单位手机职务职称研究专长参与培训项目设计管理经历学科专家团队姓名职务/职称学科
3、（领域）工作单位研究专长学科（领域）培训经验与特色介绍申报学科（领或）近3年相关培训经验与4寺色（不超过300字）。学科（领域）研发的培训系列主题详细介绍每个申报学科（领域）已研发的培训主题，包含培训对象、目标、内容、形式等内容（每个学科不少于10个，不超过1000字）。五、课程资源建设情况已有资源已建设申报学科（领域）课程资源的情况（不超过500字），并在支撑材料中列表证明。拟开发资源计划建设课程资源的情况（不超过500字），并在支撑材料中列表证明。实践基地详细介绍教师培训跟岗实践基地建设的主要思路、建设情况、合作开展项目情况、成效及下一步打算等（不超过IoOO字）。六、网络研修支持服务能力
4、指标说明（填写数据须客观真实）公用IP地址及域名请分别提供平台域名，移动APP二维码。测试账号及密码提供项目管理、工作坊管理、参训教师测试账号和密码。网络研修社区功能请说明网络研修平台、移动APP等具备的主要功能。（限IOOo字）注：如建设有网络平台，请填写此项内容；如无平台则不填。七、组织架构、后勤保障项目统筹管理部门和执行部门的分工与合作情况用图示说明本单位的组织架构情况，并表述项目管理部门与项目执行部门的合作情况，不超过500字。织管理与后勤保障情况包括管理制度、教学设施、食宿条件、医疗保障、安全保卫等，不超过500字。八、单位意见单位意见申请单位对实施我省省级及以上教师培训项目的承诺等。负责人签名：年月日级育政门见县教行部意负责人签名：年月日市级教育行政部门意见负责人签名：年月日11
