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1、内容提要内容提要v 1. 1. 概述概述v 2. 2. 病因病因v 3. 3. 妊娠期及产后肝脏生理变化妊娠期及产后肝脏生理变化v 4. 4. 妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠对病毒性肝炎的影响v 5. 5. 病毒性肝炎对母儿的影响病毒性肝炎对母儿的影响v 6. 6. 临床表现临床表现v 7. 7. 诊断诊断 v 8. 8. 鉴别诊断鉴别诊断 v 9. 9. 处理处理v 10.10.乙型肝炎病毒母婴传播阻断乙型肝炎病毒母婴传播阻断v 教学目的和要求教学目的和要求v 1.熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的严重性及二者之间相互熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的严重性及二者之间相互影响。影响。v 2.掌握掌握妊娠合并
2、急性病毒性肝炎的诊断及鉴别诊断。妊娠合并急性病毒性肝炎的诊断及鉴别诊断。v 3.熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的防治措施。熟悉妊娠合并急性病毒性肝炎的防治措施。v 授课内容授课内容v 1.重点重点讲解病毒性肝炎，尤其是重症肝炎对孕妇和胎儿的讲解病毒性肝炎，尤其是重症肝炎对孕妇和胎儿的危害。危害。v 2.一般介绍妊娠和病毒性肝炎二者间的相互影响。一般介绍妊娠和病毒性肝炎二者间的相互影响。v 3.重点重点讲解妊娠合并病毒性肝炎的诊断。讲解妊娠合并病毒性肝炎的诊断。v 4.详细讲解本病与妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂详细讲解本病与妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝、妊娠呕吐引起的肝损害、肪肝、妊
3、娠呕吐引起的肝损害、HELLP综合征、药物性综合征、药物性肝损害的鉴别诊断。肝损害的鉴别诊断。v 5.一般讲解妊娠合并急性病毒性肝炎的防治措施，一般讲解妊娠合并急性病毒性肝炎的防治措施，重点重点强强调分娩后新生儿的处理及产后哺乳问题。调分娩后新生儿的处理及产后哺乳问题。一、一、概述概述 病毒性肝炎是由肝炎病毒引起，以病毒性肝炎是由肝炎病毒引起，以肝细胞变性坏肝细胞变性坏死死为主要病变的为主要病变的传染性疾病传染性疾病。根据病毒类型分为甲。根据病毒类型分为甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等，其中以型、乙型、丙型、丁型、戊型等，其中以乙型最为乙型最为常见常见。我国约。我国约8%8%的人群为慢性乙型肝炎
4、病毒携带的人群为慢性乙型肝炎病毒携带者。者。肝炎种类肝炎种类v甲肝甲肝v乙肝乙肝v丙肝丙肝v丁肝丁肝v戊肝戊肝甲型（甲型（HAVHAV）：）：消化道传播消化道传播。感染后可获得。感染后可获得持久持久免免疫力，不造成慢性携带状态，母婴传播罕见。疫力，不造成慢性携带状态，母婴传播罕见。乙型（乙型（HBVHBV）：主要是）：主要是血液血液传播传播，但，但母婴传播母婴传播是重是重要途径，易转为慢性，可致重型肝炎。要途径，易转为慢性，可致重型肝炎。丙型（丙型（HCVHCV）：）：体液传播体液传播（输血、血制品）、（输血、血制品）、母婴母婴传播传播，易转为慢性，进展为肝硬化、肝癌。，易转为慢性，进展为肝硬
5、化、肝癌。丁型（丁型（HDVHDV）：伴随）：伴随HBVHBV引起肝炎。引起肝炎。戊型（戊型（HEVHEV）：）：消化道传播消化道传播，极少转为慢性，但孕，极少转为慢性，但孕期病情重，可致重型肝炎。期病情重，可致重型肝炎。 雌、孕激素水平升高雌、孕激素水平升高 ，可出现肝掌、蜘蛛痣，可出现肝掌、蜘蛛痣，分娩后分娩后4-6周消失。周消失。 凝血因子增加，血液处于高凝状态。凝血因子增加，血液处于高凝状态。 血清白蛋白浓度稀释性降低，球蛋白稍增，血清白蛋白浓度稀释性降低，球蛋白稍增，白白/球比下降。球比下降。 在妊娠期，转氨酶、胆红素因血液稀释稍降在妊娠期，转氨酶、胆红素因血液稀释稍降低，碱性磷酸酶
6、上升；产后转氨酶可上升。低，碱性磷酸酶上升；产后转氨酶可上升。不增加对肝炎病毒的易感性。不增加对肝炎病毒的易感性。妊娠期的生理变化及代谢特点，导致肝妊娠期的生理变化及代谢特点，导致肝炎病情易波动。炎病情易波动。妊娠并发症引起的肝损害、妊娠剧吐等，妊娠并发症引起的肝损害、妊娠剧吐等，均易与病毒性肝炎的相应症状混淆，增均易与病毒性肝炎的相应症状混淆，增加诊断的难度。加诊断的难度。孕妇基础代谢率增高，各种营养物质需要量孕妇基础代谢率增高，各种营养物质需要量增加，肝内糖原储备减少增加，肝内糖原储备减少胎儿代谢产物部分靠母体肝脏完成解毒胎儿代谢产物部分靠母体肝脏完成解毒妊娠期产生的大量雌激素需在肝内代谢
7、和灭妊娠期产生的大量雌激素需在肝内代谢和灭活活妊娠期内分泌系统变化，可导致体内妊娠期内分泌系统变化，可导致体内HBVHBV再激活再激活分娩时的疲劳、缺氧、出血、手术及麻醉分娩时的疲劳、缺氧、出血、手术及麻醉妊娠期细胞免疫功能增强妊娠期细胞免疫功能增强v对孕产妇的影响对孕产妇的影响 妊娠期并发症增多：易并发妊娠高血压疾病、产后出血、DIC 孕产妇死亡率升高：重型肝炎，60对胎儿、新生儿影响对胎儿、新生儿影响 流产、早产、死胎 新生儿窒息、死亡 病毒母婴传播 身体不适、全身酸痛、畏寒、发热等流感样症身体不适、全身酸痛、畏寒、发热等流感样症状。状。乏力、纳差、尿色深黄、身目黄染、恶心、呕乏力、纳差、
8、尿色深黄、身目黄染、恶心、呕吐、腹部不适、右上腹疼痛、腹胀、腹泻等消吐、腹部不适、右上腹疼痛、腹胀、腹泻等消化系统症状消化道症状。化系统症状消化道症状。皮肤和巩膜黄染、肝区叩痛、肝脾肿大。皮肤和巩膜黄染、肝区叩痛、肝脾肿大。 1 1、病史、病史2 2、实验室检查、实验室检查3 3、乙型病毒性肝炎临床分型、乙型病毒性肝炎临床分型4 4、重型肝炎诊断、重型肝炎诊断诊诊 断断1、病史、病史：有与病毒性肝炎患者密切接触史，半：有与病毒性肝炎患者密切接触史，半年内曾接受输血、注射血制品史。不同的病年内曾接受输血、注射血制品史。不同的病毒性肝炎有不同的潜伏期，甲型肝炎为毒性肝炎有不同的潜伏期，甲型肝炎为3
9、0日；日；乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎90日；丙输血所致丙型病毒日；丙输血所致丙型病毒性肝炎性肝炎50日；戊型肝炎为日；戊型肝炎为40日。日。诊诊 断断2、实验室检查：、实验室检查：（1）血清病原学检查）血清病原学检查1）、甲肝：潜伏期）、甲肝：潜伏期27周（平均周（平均30日），检测日），检测血清中血清中HAV抗体及血清抗体及血清HAVRNA。HAV-IgM阳阳性代表近期感染，性代表近期感染， HAV-IgG在急性期后期和恢在急性期后期和恢复期出现，属保护性抗体。复期出现，属保护性抗体。v 2）、乙肝）、乙肝： （1）、）、HBsAg：阳性是：阳性是HBV感染的特异性标志，其滴度随感染的特异
10、性标志，其滴度随病情恢复而下降。可预测抗病毒治疗效果。病情恢复而下降。可预测抗病毒治疗效果。 （2）、）、HBsAb：保护性抗体，表示机体有免疫力，不易感：保护性抗体，表示机体有免疫力，不易感染染HBV。滴度是评价疫苗效果的指标。滴度是评价疫苗效果的指标。 （3）、）、HBeAg：是：是HBV core/Precore基因编码的蛋白，在基因编码的蛋白，在HBV感染肝细胞进行感染肝细胞进行病毒复制时产生病毒复制时产生。被视为。被视为大量病毒大量病毒存在存在的标志。滴度高低反应传染性的强弱。如果持续存在的标志。滴度高低反应传染性的强弱。如果持续存在超过超过12周，视为周，视为HBV慢性感染慢性感染
11、； HBeAg阳性提示有病毒复制；在恢阳性提示有病毒复制；在恢复期是第一个转阴的标记物。复期是第一个转阴的标记物。 （4）、）、HBeAb：阳性表示血清中病毒颗粒减少或消失，传染：阳性表示血清中病毒颗粒减少或消失，传染性减弱。性减弱。 （5）、）、HBcAb：分：分IgM和和IgG型，型，IgM阳性见于急性乙型病阳性见于急性乙型病毒性肝炎急性活动期，毒性肝炎急性活动期， IgG型阳性见于乙型病毒性肝炎恢复型阳性见于乙型病毒性肝炎恢复期和慢性期和慢性HBV感染。感染。HBV DNA主要用于观察抗病毒药物疗效和判断传染性大小。主要用于观察抗病毒药物疗效和判断传染性大小。诊诊 断断3）、丙肝）、丙肝
12、：单项单项HCV抗体阳性多为既往感染，不作抗体阳性多为既往感染，不作为抗病毒治疗依据。为抗病毒治疗依据。4）、丁肝）、丁肝：是一种缺陷性嗜肝是一种缺陷性嗜肝RNA病毒，需依赖病毒，需依赖HBV的存在二复制和表达，伴随的存在二复制和表达，伴随HBV引起肝炎，引起肝炎，需同时检测血清中需同时检测血清中HDV抗体和抗体和“乙肝两对半乙肝两对半”。5）、戊肝）、戊肝：HEV抗原检测困难，抗体出现较晚，急抗原检测困难，抗体出现较晚，急性期有时难以诊断，即使抗体阴性也不能排除诊断，性期有时难以诊断，即使抗体阴性也不能排除诊断，需反复检测。需反复检测。诊诊 断断（2）肝功能检查）肝功能检查： 血清谷丙转氨酶
13、（血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（）和谷草转氨酶（AST）：）：ALT是反应肝细胞损伤程度最常用敏感指标。总胆红素升高是反应肝细胞损伤程度最常用敏感指标。总胆红素升高在预后评估上较在预后评估上较ALT及及 AST更有价值。胆红素持续上升而更有价值。胆红素持续上升而转氨酶下降，称为转氨酶下降，称为“胆酶分离胆酶分离”，提示重型肝炎的肝细胞坏，提示重型肝炎的肝细胞坏死严重，预后不良。死严重，预后不良。 凝血酶原时间百分活动度凝血酶原时间百分活动度(PTA)的正常值的正常值80%-100%，40%是诊断重型肝炎的重要指标之一。是诊断重型肝炎的重要指标之一。PTA是判断病情严是判断病情严重程度和
14、预后的主要指标，较转氨酶和胆红素具有更重要的重程度和预后的主要指标，较转氨酶和胆红素具有更重要的临床意义。临床意义。（3）影像学检查）影像学检查：B超、磁共振成像超、磁共振成像 。 急性肝炎：急性肝炎：病程在24周内分类：急性黄疸型、无黄疸型 慢性肝炎：慢性肝炎：病程在24周以上分类：根据病情分为轻度、中度和重度另可分HBeAg阳性或HBeAg阴性慢性乙型病毒性肝炎 轻度轻度 中度中度 重度重度转氨酶（转氨酶（IU/LIU/L） 正常倍正常倍正常倍正常倍 正常倍正常倍总胆红素（总胆红素（mol/Lmol/L） 正常正常2 2倍倍 正常正常2 25 5倍倍 正常正常5 5倍倍血清白蛋白（血清白蛋
15、白（g/Lg/L） 35 3135 313535 3131/G/G比值比值 1.51.5 1.11.11.51.5 1.11.1凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（%） 7070 606070 70 60 60 胆碱酯酶（胆碱酯酶（U/LU/L） 5400 45005400 45005400 5400 45004500v消化道症状严重；消化道症状严重；v血清总胆红素大于血清总胆红素大于171171mol/Lmol/L，或黄疸迅速加，或黄疸迅速加 深，每天上升大于深，每天上升大于17.117.1mol/Lmol/L；v凝血功能障碍，全身出血倾向，凝血酶原活动度凝血功能障碍，全身出血倾向，凝血酶原活动
16、度小于小于40%40%；v肝脏缩小，肝臭气味，肝功能明显异常肝脏缩小，肝臭气味，肝功能明显异常v出现肝性脑病出现肝性脑病v出现肝肾综合征出现肝肾综合征v妊娠合并重型肝炎患者的早期主要症状有乏力、妊娠合并重型肝炎患者的早期主要症状有乏力、纳差、尿黄、全身黄染、恶心呕吐、腹胀等。纳差、尿黄、全身黄染、恶心呕吐、腹胀等。v一旦出现以上情况，及时行肝功能与凝血功能和一旦出现以上情况，及时行肝功能与凝血功能和肝脏肝脏B B型超声检查。型超声检查。 v在临床工作中，出现在临床工作中，出现以下三点即可诊断为重型肝以下三点即可诊断为重型肝炎：炎：出现乏力纳差、恶心呕吐等症状；凝血酶原出现乏力纳差、恶心呕吐等症状；凝血酶原活动度小于活动度小于40%40%；血清总胆红素大于；血清总胆红素大于171171mol/Lmol/L。 重型肝炎重型肝炎 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝肝炎标志物肝炎标志物 多数为阳性多数为阳性 阴性阴性上腹痛上腹痛 少见少见 常见常见 尿胆原尿胆原 阳性阳性 阴性阴性 尿酸尿酸 变化不明显变化不明显 明显升高明显升高 肝脏肝脏B型超声型超声 肝脏缩小，肝包膜肝脏缩小，肝包膜 肝脏弥
