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1、PTCA基础知识基础知识心脏的解剖位置和结构功能心脏的解剖位置和结构功能心脏在胸腔内的位置心脏位于膈肌上方，心脏位于膈肌上方，它的周围被骨骼、软它的周围被骨骼、软骨以及肌肉所围绕和骨以及肌肉所围绕和保护。保护。右心房右心房右心室右心室左心房左心房左心室左心室心脏结构心脏结构心脏的功能心脏的功能 向全身运送血液向全身运送血液,提供各组织器官氧气提供各组织器官氧气和营养物质和营养物质 心房的作用心房的作用接收回流到心脏的血液接收回流到心脏的血液 心室的作用心室的作用将血液泵到全身各组织将血液泵到全身各组织冠状动脉的解剖结构和功能冠状动脉的功能冠状动脉的功能营养心肌营养心肌提供心脏活动所需的氧气和营
2、养物质提供心脏活动所需的氧气和营养物质右冠状动脉右冠状动脉主动脉弓主动脉弓左主干左主干左回旋支左回旋支左前降支左前降支冠状动脉的分支冠状动脉的分支左冠状动脉左冠状动脉(LCA) 右冠状动脉右冠状动脉(RCA)左冠状动脉左冠状动脉左主干左主干(LM)前降支前降支(LAD)回旋支回旋支(LCx）左主干(LM)长度：长度：2-20mm直径：直径：2-6mm左前降支 （LAD）供应：供应： 左室的左室的2/32/3前壁前壁 右室的前侧壁右室的前侧壁 心尖至间隔心尖至间隔左回旋支（LCX)供应：供应：左室的后侧壁左室的后侧壁左房左房窦房结窦房结右冠状动脉 (RCA) ) 供应供应: : 左室的下壁左室的
3、下壁 右室的前壁右室的前壁 右房右房 间隔的后方间隔的后方 窦房结，房室结窦房结，房室结冠心病的病因和临床表现冠心病的概念冠心病的概念: :是冠状动脉粥样硬化性心脏病的是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称简称正常的冠脉正常的冠脉斑块的形成斑块的形成斑块堆积斑块堆积阻塞血管阻塞血管心绞痛Vs心肌梗塞心绞痛心绞痛心肌梗塞心肌梗塞临床表现临床表现胸骨后压榨性疼痛胸骨后压榨性疼痛, ,疼疼痛范围固定痛范围固定, ,休息后缓休息后缓解解疼痛不固定疼痛不固定, ,休息后不休息后不能缓解能缓解治疗治疗硝酸甘油硝酸甘油溶栓溶栓 Normal Coronary Arteries (RAO)正常的冠状动脉正常的冠状动
4、脉（右前斜位）（右前斜位）冠脉造影显示冠脉造影显示冠脉造影显示冠脉造影显示LAD narrowing左前降支狭窄左前降支狭窄LCX narrowing左回旋支狭窄左回旋支狭窄冠脉造影显示冠脉造影显示冠心病的诊断方法冠心病的诊断方法 病史 易患因素+典型症状 心电图 平板试验 血化验 心肌酶学 超声心动图 室壁活动 冠脉造影- 金标准金标准 血管内超声- 白金标准白金标准 其他 高速CT扫描、同位素心肌扫描 冠心病的治疗冠心病的治疗 药物治疗药物治疗被动治疗被动治疗 减少心肌耗氧减少心肌耗氧硝酸酯硝酸酯, B阻滞剂阻滞剂, 钙拮抗剂钙拮抗剂 抗凝、抗血小板抗凝、抗血小板阿斯匹林阿斯匹林, 波立维
5、波立维, 肝素、肝素、LEMH 其他其他ACEI, 降脂药降脂药 旁路手术旁路手术-主动治疗主动治疗 体外循环体外循环 自身动脉自身动脉 不停跳不停跳 微创微创 杂交杂交 介入治疗（介入治疗（ PCI ) -主动治疗主动治疗介入治疗（介入治疗（ PCI )PCI ) 经皮冠脉内血管成形术经皮冠脉内血管成形术(PTCA) 血管内支架术血管内支架术(Stenting) 斑块旋切术斑块旋切术(DCA) 斑块旋磨术斑块旋磨术(ROTA) 支架内放射照射支架内放射照射(RADIATION) 血管内超声血管内超声(IVUS)冠心病的治疗冠心病的治疗PTCA:球囊扩张PTCA:支架植入CABG:外科搭桥PT
6、CAPTCA原理原理 挤碎斑块挤碎斑块 挤压和重新排列斑块挤压和重新排列斑块 血管舒通血管舒通支架术原理支架术原理 挤压和封住撕裂的斑块挤压和封住撕裂的斑块 修复动脉壁损伤修复动脉壁损伤 形成永久性支撑架形成永久性支撑架 保持血管舒通保持血管舒通冠状动脉造影冠状动脉造影是冠脉介入治疗的是冠脉介入治疗的基础基础 确定冠心病的治疗策略确定冠心病的治疗策略 确定冠脉病变的处理策略确定冠脉病变的处理策略 确定冠脉病变的处理步骤确定冠脉病变的处理步骤 进行器械选择进行器械选择冠脉狭窄程度的评价方法冠脉狭窄程度的评价方法 目测直径法目测直径法 计算机辅助定量法计算机辅助定量法 （QCA） 冠脉内超声面积测
7、定法冠脉内超声面积测定法冠脉病变的形态学评价冠脉病变的形态学评价 向心性狭窄向心性狭窄 偏心性狭窄偏心性狭窄 局限性狭窄局限性狭窄 10mm 管状性狭窄管状性狭窄 10-20mm 弥漫性狭窄弥漫性狭窄 20mm 慢性闭塞病变：慢性闭塞病变：TIMI 0级，级，3个月，侧枝血管形成个月，侧枝血管形成冠脉病变的形态学评价冠脉病变的形态学评价 分叉处病变：分支血管直径分叉处病变：分支血管直径1.5mm 开口处病变：起始部开口处病变：起始部3mm之内之内 成角病变：成角病变： 45严重成角严重成角 90 迂曲病变：中度迂曲病变：中度12个，重度个，重度 3个个 钙化病变钙化病变 冠脉内血栓冠脉内血栓冠
8、状动脉病变分型冠状动脉病变分型 (ACC/AHA (ACC/AHA 美国心美国心脏病学院脏病学院 / / 美国心脏学会分型美国心脏学会分型1988)1988) A A型病变：符合下述之一：局限性型病变：符合下述之一：局限性( (长度长度10mm)10mm)，无或轻度，无或轻度钙化，同心性，未完全闭塞，容易到达，非开口处病变，钙化，同心性，未完全闭塞，容易到达，非开口处病变，管壁光滑，未累及大分支，无血栓，非成角病变管壁光滑，未累及大分支，无血栓，非成角病变(45(45) ) 。 B B型病变：管状狭窄型病变：管状狭窄( (长度长度101020mm)20mm)， 中、重度钙化，偏中、重度钙化，偏
9、心性，完全闭塞心性，完全闭塞(3(4545但但9020mm)20mm)，有不能保，有不能保护大分支受累，近端血管严重迂曲，退行性改变的静脉桥护大分支受累，近端血管严重迂曲，退行性改变的静脉桥病变、严重成角病变，完全闭塞病变、严重成角病变，完全闭塞(3(3个月个月) )。冠脉造影评价冠脉造影评价 TIMI（心肌梗死溶栓试验）血流分级（心肌梗死溶栓试验）血流分级 TIMI 0 级级 无血流无血流 TIMI 级级 有血流，但不能充盈远端血管床有血流，但不能充盈远端血管床 TIMI 级级 经经3个以上心动周期后可充盈个以上心动周期后可充盈 TIMI 级级 在在3个心动周期内充盈远端血管床个心动周期内充
10、盈远端血管床 PCI流程流程-术前准备术前准备药物准备药物准备 抗血小板药抗血小板药 阿司匹林：阿司匹林：100-300mg，Qd，三天，三天 氯吡格雷：氯吡格雷：300mg，首剂，首剂/75mg，Qd，三天，三天 抗心绞痛药：与平时服药相同抗心绞痛药：与平时服药相同 镇静剂：术前口服或静脉推注镇静剂：术前口服或静脉推注签署知情同意书签署知情同意书做好药物准备做好药物准备备皮备皮碘过敏试验碘过敏试验术前禁食水术前禁食水术前排空小便术前排空小便PCI流程流程手术基本过程手术基本过程 连接心电图连接心电图 连接压力监测系统连接压力监测系统 消毒、铺巾消毒、铺巾 连接三联三通连接三联三通 前：压力监
11、测 中：硝酸甘油10mg/100ml葡萄糖注射液 后：造影剂1.PCI流程流程手术基本过程手术基本过程 穿刺股动脉置入动脉鞘：尽可能一针见血2.送入导引导管建立体外与冠脉的连送入导引导管建立体外与冠脉的连接接 准备导引导管 选择 连接 导引导管推动过程 导引导管到位3. 送入导引钢丝送入导引钢丝 通过病变建立轨道 顶端塑形 动作 到位后退出钢丝引导器4.送入球囊导管：沿导引钢丝到达病送入球囊导管：沿导引钢丝到达病变处变处 球囊的选择 准备压力泵：吸入5-10ml稀释1倍的造影剂 压力泵与球囊导管尾端相连，并给与负压并给与负压 擦拭导引钢丝 推送球囊导管 5.球囊扩张球囊扩张 造影显示到达病变处
12、 压力6-10个大气压 扩后注入硝酸甘油，造影了解血管直径，便于选择支架 6.球囊导管退出球囊导管退出 固定钢丝 7.支架的选择支架的选择 通过造影了解病变血管的直径和病变长度 覆盖病变 8.支架的送入支架的送入 与压力泵相连：注意不给负压注意不给负压 擦拭导引钢丝 推送支架导管9.支架的定位：准确支架的定位：准确 要求：覆盖病变、考虑对相邻血管影响10.支架的扩张支架的扩张 既要充分扩张，又要避免压力过高造成相邻部位血管撕裂 一般压力10-14大气压 扩后要冒烟看远端是否有血流，再撤出球囊导管 2个以上体位投照观察效果 是否充分扩张 有无血管内膜撕裂 远端血流情况PCI 成功定义成功定义 血管造影成功：血管造影成功： 残余狭窄50% TIMI血流3级 残余狭窄20% 理想境界术后处理术后处理 抗血小板和抗凝治疗抗血小板和抗凝治疗 观察：观察： 生命体征平稳（避免血压过低） 有无心肌缺血复发 穿刺部位有无出血 有无造影剂引起的肾功能改变 完成PCI的常用器械 输送系统输送系统 导引导管 导引导丝 扩张系统扩张系统 球囊导管 支架 PCI的其他器械的其他器械 血管内超声（血管内超声（IVUS） 诊断作用： 狭窄程度 斑块性质 评价疗效 支架植入后的贴壁情况
