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1、XX县医疗保障经办管理服务规范建设专项行动实施方案为进一步加强医保经办机构规范管理，优化医保公共服务，有效解决群众反映的痛点、难点、堵点问题，推动医保经办精细化管理和高质量发展，按照省、市医保局医疗保障经办管理服务规范建设专项行动方案要求，结合我县实际，制定如下实施方案。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，认真落实省、市级医保局决策部署，以省医保局医疗保障经办管理服务规范建设专项行动方案为基本遵循，牢牢把握以人民为中心的发展思想，以医疗保障经办规范建设为抓手，突出年度重点工作抓落地，突出现实矛盾问题抓整改，突出经办业务规范抓统一，突出经
2、办队伍素养抓提升，突出打造亮点品牌抓培塑,进一步提高我县医疗保障经办管理服务水平，确保医疗保障政策落地见效更加顺畅，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。二、基本原则坚持统一规范。统一医疗保障经办管理服务各项流程，形成与医疗保障改革发展相适应的标准化管理服务体系，按照上级部门制定的统一制度规范框架，县级医保部门推进落实，加强经办管理服务统一规范建设。一一坚持问题导向。围绕解决医保公共服务领域人民群众“急难愁盼”问题，制定针对性强的规范措施，加大政策宣传力度，优化医保办事流程，为群众提供便捷满意的医疗保障经办服务，为完善医疗保障政策和管理提供决策支持。一一坚持典型带动。积极发挥先进引领和示范
3、带动作用，通过有序推进、总结经验、全面推广，有计划、有步骤地开展医疗保障经办管理服务规范建设，带动我县医保经办机构管理服务规范治理取得成效，提高精细化管理服务水平。坚持上下联动。与年度重大工作任务、能力作风建设年活动、经办机构自身建设、医保服务下沉等工作结合推进，着力构建纵向到底、横向到边、上下联动、整体推动的工作格局。三、工作目标着眼“五个医保”即“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”建设，围绕“一满意两加强”即“让群众办事舒心满意，加强两定机构结算公开透明、加强经办机构基金管理依法合规”，力争“六项成果”即“出台一套制度规范、形成一套经验做法、打造一批特色品牌、打通一条经办链
4、路、培养一批批专业人才、解决一批疑难问题”，推动医疗保障经办管理服务达到新水平、实现新发展。四、措施办法（一）让群众办事报销更加简单便捷L推动经办管理服务统一规范。一是落实服务事项清单和办事指南。认真落实XX省医疗保障经办政务服务事项清单（试行）XX省医疗保障经办政务服务事项办事指南（试行），以服务事项清单和办事指南作为医疗保障经办服务的最底线，认真对照、梳理和排查，清理本统筹区与服务事项清单和办事指南不一致的事项、规范和行为，实现全县执行统一的清单、统一的办事指南和统一的受理表格。二是简化办事材料和流程。围绕“服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简”和“减材料、减流程、减时限
5、”，按照“只减不增”“最少必须”原则，进一步精简材料、优化流程、压缩时限、提升标准，创造可复制可推广的经验做法，打造医保经办服务示范样板。三是持续做好全民参保登记工作。要按照“十四五”全民医疗保障规划落实全民参保计划，放开灵活就业人员的户籍限制，积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保,巩固提高参保覆盖率。加强与税务、公安、民政、人力资源和社会保障、乡村振兴、残联、教育等部门参保数据比对工作，确保相关人员应保尽保。开展全县城乡居民参保经办业务培训，继续优化参保缴费服务。加强参保政策宣传，提高基层群众参保政策知晓率，确保实现应保尽保。四是落实操作规范及经办管理各项规程办法。认真执行XX省医保局
6、基本医疗保险关系转移接续暂行办法基本医疗保险参保管理经办规程等各项经办管理规定，不断提升服务事项办理质量。2 .确保医保政策宣传解读准确到位。一是注重加强学习培训。按照县委开展“能力作风建设年”活动要求，在全县医保系统大力开展岗位练兵比武活动，加强医保经办人员对待遇政策、结算报销等基本医保经办管理服务知识和内容的学习培训，引导医保队伍形成学习业务、重视研究、追求卓越的良好氛围，做到医保政策“一口清”“问不倒”，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍，提升医保人员经办能力。根据上级安排适时组织医保经办人员岗位练兵比武。二是抓好政策宣传推广。全面梳理医保参保缴费、待遇享受、基金支付、异地
7、就医报销、药品“双通道”管理等政策落实情况，协同推进待遇清单外政策的清理。各级要充分利用报刊杂志、电视、网络、微信公众号等多种方式手段，加大医保政策宣传力度，并将有关内容制成通俗易懂的图表和手册，向社会公开宣传推广，打通政策宣传“最后一公里”。三是实现方便快捷查询。加快信息化能力建设，畅通医保查询、咨询服务渠道，实现参保人在各级医保官网、公众号、医保APP、医保服务热线等渠道均可查询参保权益和就医购药等相关信息。落实医保热线“12393”和“12345”双号并行，做好话务员系统性培训，完善知识库和问答手册，实现“热线打得通、政策答得清”。3 .提升医保经办服务效能。一是推进经办服务标准化规范化
8、。全面开展医疗保障服务示范工程建设，建成一批医疗保障服务窗口示范点、基层服务示范点、定点医疗机构示范点等，推动医疗保障服务标准化规范化建设。二是推进医保经办管理服务体系建设。加快构建统一规范的医保经办管理服务体系，强化新时代医保经办职能建设。压实乡镇（街道）政府医保管理服务职能，依托基层政务服务中心、综合服务中心、医疗卫生机构、金融网点等拓展医保经办服务网络。三是强化窗口办理能力。落实医保经办服务窗口”综合柜员制”要求，强化窗口综合办理能力，实现一次告知、一表申请、一窗办成，医保政务服务事项窗口可办率达到100%。四是大力推进服务下沉。确保医保高频服务事项“应放尽放、能放尽放”，做到让参保群众
9、“就近办、一次办、快捷办”。五是推进高频事项全程网力、。充分用好现代信息技术、移动技术和大数据计算等创新技术手段，提高线上“一件事”可办率；持续推进高频政务服务事项“一网通办”。巩固基本医疗保险关系转移接续、异地就医结算备案、门诊费用跨省直接结算等“跨省和省内通办”事项，实现生育保险待遇与支付“跨省和省内通办推行“掌上办、网上办、自助办”。六是加强特定人群服务。在加强“零跑腿、不见面”服务的基础上，落实医保经办大厅设置和服务规范，线上线下同步提升对老年人和特殊人群的服务效能，提供更多智能化适老服务。（二）让两定机构结算更加公开透明L加强医保基金结算方式管理。一是提升医保基金使用管理委员会制度建
10、设效能。加快扩大医保基金使用管理委员会制度覆盖范围，加强定点医药机构医保部门职能建设，发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用，持续提升医保基金使用管理委员会制度效能和定点医药机构医保精细化管理水平。二是推进支付方式改革落地。落实国家DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，制定和落实DRG/DIP经办规程，紧扣“实现四个全覆盖、建立完善四个工作机制、加强四项基础建设、做到四个到位”目标任务，进一步完善配套政策,优化病种目录，强化信息系统，规范技术标准。加强DRG/DIP付费智能审核，抓实日常监管和年终考核。加强人才培训，培养一批DRG/DIP经办骨干人才。三是科学编制总额预算。全面规范医保基金预
11、算管理，以医保相关的数据为支撑，完善总额预算管理机制，大力推进区域总额预算管理。四是规范开展月度结算和年终清算。依据XX省基本医疗保险省内异地就医住院医疗费用直接结算经办规程（试行）XX省统筹区内定点医药机构医疗费用结算经办规程（试行），在总额分配、年末清算等关键环节算清算明基金“一本账”，确保医保基金的预付、结算、清算等工作及时精准到位，提高医保基金使用质效。五是用好协商谈判手段。落实集体协商和协商谈判等配套办法，强化执行监督，引导两定机构规范使用医保基金。2 .落实协议管理责任。一是修订完善协议范本。依据XX市医保局政策文件，制定XX县医疗保障定点医疗机构服务协议范本，制定两定医药机构规范
12、化管理办法，切实加强对定点医药机构的服务协议管理。二是规范协议签订。严格按照两定机构管理办法要求签订履约协议，保证协议签订合法有效,积极推进协议网签。三是加强履约考核。科学制定年度履约考核机制和指标体系，年度考核计划落实到位；考核结果与付费、清算、评优评先、续签和终止等措施挂钩，督促两定机构为参保人员提供优质高效服务，引导定点医疗机构主动降低运营成本、开展价值医疗。四是完善争议处理。建立健全专家评审机制，妥善处理异议和争议。3 .加强审核结算全面规范。一是落实费用审核制度。规范结算流程，统一结算表单，针对较高风险业务实行“一事双审”，即在执行初审、复核程序的基础上增设复审、审批程序，落实初审全
13、覆盖，住院费用抽查比例不低于总量的5%o二是推进智能化审核。加强大数据应用，创新监管方式，实现医疗费用智能审核全覆盖；持续完善审核“知识库”“规则库”；依托医保信息平台医疗保障智能监管子系统，推进审核自动化和材料电子化，确保结算数据准确上传；开展智慧医保建设，推动人工审核向全面智能审核转变，减少人为自主裁量权，实现事前提示、事中预警、事后监督的全过程监管。三是及时办理结算支付。按照规定时限拨付两定机构申报的合规医保费用，不得无故拖欠；严格结算清账处理，其中医保拒付的违规费用按财务规定列支、不作挂账处理，切实解决医疗机构长期挂账问题，做到一年一清。(S)让医保基金管理更加合理规范L严格落实基金财
14、会制度。一是落实基金财务管理制度。严格落实医保基金财务管理经办规程(试行)有关规定，严格执行基金财务会计制度、安全和风险预警制度。二是明晰往来账目。基金收支运行情况做到按要求及时公开，基金财务与业务、财政、银行、税务等往来账目清晰、流程合规有效，财务档案及时归档。三是加大查处力度。因审计、纪检巡视、政府督查、飞行检查等发现经办机构的问题，一经核实，严肃处理，绝不姑息，绝不护短，以案为鉴，举一反三，筑牢基金安全防护网。4 .依法依规开展稽核。一是提升稽核智能化。充分利用创新科技、大数据分析和信息化监管手段，提升医保稽核智慧化水平，更加高效地管控医保费用合规使用。二是稽核规范流程化。严格落实稽核流
15、程，按照稽核准备、稽核实施、稽核处理、材料归档等程序开展待遇稽核,通过对稽核各流程的落实，强化对稽查审核责任的跟踪问效。三是加强稽核全覆盖。依法依规开展日常稽核，实现对两定机构年度稽核检查全覆盖，发现存在疑似违规或在审核中发现问题时，及时进行核实反馈，通过拒付或追回等方式，降低可能发生的医保费用支付风险。5 .内部风险闭环管控。一是合理设岗权责明确，完善相关内控机制。通过设立专门内部控制管理部门或专职独立内控岗位,严格落实岗位责任制，做到业务权限职责清晰,业务环节相互制衡，不相容岗位人员配置合理。二是对照风险清单精准防控。认真梳理经办机构内部管理和职权运行风险点，围绕关键风险点加强检查评估，对
16、易发高发环节重点监督，特别要把涉及基金使用的审核支付、结算报销、总额预算、基金划拨等环节作为风险防控的重点，坚决防范医保基金安全风险。三是定期开展检查评估。对内控工作原则上每年至少检查评估一次。五、阶段划分和工作安排专项行动分为四个阶段：（一）筹划准备（7月10前）根据XX省医保局关于印发医疗保障经办管理服务规范建设专项行动工作方案的通知要求，制定医疗保障经办管理服务规范建设专项行动实施方案，细化工作计划，分解工作任务，建立工作台账，组建工作专班，指导专项行动。结合实际制定实施方案，全面抓好工作落实。（二）动员部署（7月15日前）1 月中上旬，组织召开“全县医疗保障经办管理服务规范建设专项行动动员部署”会议，组织业务培训和专项行动工作部署。（S）全面实施（7月15日至11月30日）L做好宣传引导。采取多种形式，以经办机构和两定机构所属人员为重点，通过集中动员与日常宣讲相结合、检查督导与日常工作相结合
