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1、严重精神障碍患者随访服务工作制度1 .随访工作由乡村医生及精防工作人员承担。2 .随访对象为辖区登记在册、纳入社区管理的严重精神障碍患者。3 .随访周期：依据患者的危险性评估等级和病情分类,确定随访周期，定期开展随访服务，并根据患者病情变化及时调整随访周期。病情分类评估稳定患者，每3个月随访一次；基本稳定患者，每1个月随访一次；病情不稳定患者,每2周随访一次，及时掌握病人变化情况，要求半年面访率率达50%以上，高风险患者要求季度面访率达100%,并按要求填写“严重精神障碍患者随访服务记录表”。4 .随访方式：包括家庭访视、电话访视、门诊访视以及通过其他方式了解患者情况等。对危险性评估-5级的患
2、者,由乡村医生和精防人员每季度共同对患者进行面访。家属和患者拒绝面访的，精防人员可采用电话随访。对于不能通过面访和电话了解患者信息的，精防人员可通过社区工作站工作人员、残联专干、社区民警等了解患者信息。5 .开展访视工作前，应先确定访视患者名单，了解患者基本情况，通过电话预约患者，确定访视时间，并准备好访视用具用品。同时提前与所在地的村（居）委会干部联系，并通知患者家属，尤其对病情不稳定患者的随访要做好安全防护工作。6 .访视内容：访视内容包括检查患者精神症状和自知力,了解患者用药情况及药物不良反应，评估患者危险性和社会功能恢复情况。同时开展患者和家属健康教育、家庭康复和用药指导，督促专科复诊，提供心理支持和帮助，必要时转诊，协助应急医疗处置。每年为患者提供至少一次健康体检。7 .访视时应根据患者精神症状、自知力状况、社会功能、用药情况及实验室检查结果，结合患者危险行为状况、是否存在药物不良反应和躯体疾病等，将患者分为病情稳定、基本稳定、不稳定三大类，进行分类干预。8 .随访期间发现患者生活困难，符合免费服药治疗标准的患者，应协助患者申请免费药物治疗。9 .访视结束，应将访视了解情况及相关处置等做好记录,档案专人管理。
