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1、附件1安徽省省级工业设计中心申请表（企业工业设计中心2023年版）企业名称（盖章）：工业设计中心名称：所属地区：填报日期：年月日安徽省经济和信息化厅印制填表须知一、填写本申请表应确保所填资料真实准确。二、本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。三、本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。四、所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。企业声明一、本企业自愿向省经济和信息化厅提出省级工业设计中心申请。二、本企业自愿遵守安徽省省级工业设计中心认定管理办法（试行）及相关文件规定。三、本企业自愿提供省级工业设计中心的审查、管理、监督所需的数据资料，并
2、为其审查工作提供方便。四、本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。（单位公章）申请企业法人代表（签名）:一、申报企业情况（一）单位：万元、万美元、个、%企业名称企业网址所属行业I所在地市基本情况所有制性质职工人数资产总额固定资产净值资产负债率银行信用等级企业是否属于上市企业口高新技术企业口联系方式人员姓名职务联系电话企业负责人申请联系人上年度指标营业收入利税总额利润总额出口交货值研发支出专利情况类别申请数授权数备注专利数量（历年总数）其中：发明专利主要产品产品名称产能上年度产量同类产品国内市场占有率按照国民经济行业分类（GB/T4754-2017）制造业中的大类填
3、写所属行业。申报企业情况（二）企业技术中心等研发平台建设情况获国家、省及市级科技奖励情况参与制订国际、国家、行业和地方标准情况质量品牌建设情况承担国家、省级重点工程或项目情况履行社会责任情况企业基本情况及未来规划企业简介、主要经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设等有关情况，企业发展特色、亮点及未来规划。二、工业设计中心情况（一）单位：万元、平方米、个、%工业设计中心名称基本情况成立时间场所面积资产总额职工人数运营模式独立核算口非独立核算口人员构成管理人员人员姓名职务联系电话负责人联系人专业人员工业设计从业人数其中：本科及以上学历人员数（含具有技师及以上职业资格人
4、员、高级专业技术职务人员数）和占比近两年主要指标2021年2022年两年总额投入情况投入总额占企业研发支出比重运行情况中心运营经费支出其中：培训费用工业设计服务外包额承担工业设计项目数其中：完成项目数产业化项目数拥有自主知识产权成果数其中：产业化成果数设计成果获奖数专利授权数其中:发明专利实用新型及外观设计版权及其他著作权工业设计中心情况（二）中心运营等有关情况中心简介，组织体系、运营模式、产学研合作、专业人员培训及工业设计社会化服务等有关情况，设计成果转化、设计精品市场表现等方面的特色及亮点，参加国内外工业设计类赛事、展会及获奖情况。中心今后目标与规划情况-中心今后创新建设、有效投入、设计成
5、果等主要指标，组织体系建设、运营模式创新、人才队伍建设、履行工业设计公共服务平台职责等规划和措施情况。工业设计中心情况（三）单位：万元、%近两年设计成果获奖情况获奖作品奖项名称获得时间授奖部门（或机构）其中：安徽省工业设计大赛获奖情况获奖作品获得奖项获得时间作品产业化及市场情况近两年主要设计成果项目名称客户企业完成交付时间设计成果产业化及效果主要硬件设施仪器设备名称台（套）数价值设备完好率使用情况主要软件软件名称数量（套）价值使用情况备注近两年专利授权情况专利名称授权时间专利权人专利类型备注注：如表格不够可自动增加行数;工业设计中心情况（四）工业设计团队带头人及主要成员情况姓名性另IJ基本出生年月国籍情况公司职务联系电话专业职称职称学历学历、学位（毕业院校及专业）从事工业设计领域的主要工作经历和取得的成绩。工作经历及成绩注：本表由设计团队带头人及2-3位主要成员填写，并附中心成员花名册;
