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XX市XX区XX疫情期间流行病学史调查问卷（202X年）姓名：报考岗位：身份证号码：联系电话：1 .您或您的家属是否有发热、乏力、干咳等其他症状。有（）没有（）2 .您或您的家属XX天内是否有高、中风险地区地区、境外（含台港澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。有（）没有（）3 .您或您的家属XX天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或社区要求隔离的密切接触者。有（）没有（）4 .您或您的家属XX天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史。有（）没有（）5 .您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。有（）没有（）6 .您或您的家属是否由外地或境外返回XX不足21天。有（）没有（）如果有，注明返回日期和出发地O我保证，上述内容属实，本人签名确认：填写日期：年月日
