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1、静安区医学特色专科申报书专科名称单位名称（盖章）通讯地址邮政编码联系电话专科负责人手机E-Mai1申请日期静安区卫生局二O一二年填表说明一、申报书填写应实事求是，不得弄虚作假。二、申报内容限填本单位人员材料。三、申报单位名称必须与单位公章名称相一致，不能用简称。四、申报书用A4纸打印，封面加盖单位公章后在左侧装订成册，一式三份，电子版请发送五、申报材料中提供的课题、奖项、论文、新药证书、专利证书、专著（封面、页、目录）和学会任职等材料必须提供复印件，加上封面和材料目录后按次序另行在左侧装订成册，一式1份。一、基本情况表一般情况专科名称床位数人员数年门诊人次年出院人次负责人情况姓名性别出生年月学
2、历学位职称研究生导师口博导口硕导口非导师工作部门行政职务从事专业特色专科情况简介（500字）二、专科建设的背景和依据国内外现状、发展趋势、主要问题、立项依据、必要性和作用三、专科总体建设方向和内容包括医疗、科学研究、人才培养和梯队建设等方面（请具体阐述主要建设内容和路线图，建设内容要有具体量化指标，且标注在同级医疗卫生机构或同级单位的水平，子课题总体建设方向和内容，一并阐述）。四、专科具体建设目标、内容与考核指标包括三年建设目标与内容，预期水平和突破点，分年度建设进度及主要考核指标（主要考核指标包括医疗、科学研究、人才培养和梯队建设等方面，必须量化）五、专科主要业绩1、近三年作为第一负责人承担
3、局级（或区级）及以上科研课题共项。序号课题编号课题名称课题来源经费（万元）起止时间2、近三年科研成果（含获奖、专利、新药证书）共项。序号授予时间成果名称授予部门等级3、近三年为第一作者发表的论文（SCl及核心期刊）共篇。序号发表时间论文名称期刊名称、卷号、页码影响因子4、近三年学术团体、期刊杂志任职情况序号任期年限学术团体/期刊名称任何职务5、教学情况（近三年培养硕博研究生、本科生、进修生及承办进修学习班情况）六、专科负责人和主要技术骨干情况七、人员信息表序号姓名年龄学位技术职称所在单位科室专业1234567891011121314龄构年结技术职称合计35岁以下35-45岁46-55岁56-60岁60岁以上教授、主任医师副教授、副主任医讲师、主治医师住院医师其他硕博导博士硕士学士其他八、工作条件和环境保障专科已具备的实验条件，本单位对专科建设已经或采取的保障措施及配套条件九、经费预算申请资助经费总额（万元）单位建设经费（万元）主管部门匹配经费（万元）其他经费来源（万元）合计（万元）经费预算支出科目数量单价金额预算根据合计十、申请单位审查意见对专科建设、经费预算及能否保证计划实施所需人、物、财力等的承诺，单位法人签名盖单位公章单位负责人签章公章年月日十一、上级主管部门审核意见对专科建设经费保障等的承诺，单位法人签名盖单位公章单位负责人签章公章
