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1、注意保存请勿外传全省化工行业及危险化学品领域事故分析报告（2022年度）山东省应急管理厅二。二三年一月全省化工行业及危险化学品领域事故分析报告（2022年度）一、事故基本情况2022年，全省化工行业和危险化学品领域共发生事故9起、死亡10人（2021年9起、8人），同比，事故起数持平，死亡人数增加2人，未发生较大以上事故（2020、2021年也未发生较大以上事故）；另外，全年接报火灾险情8起（按规定未纳入事故统计范围），均未造成人员伤亡。全省化工行业和危险化学品领域安全生产形势总体稳定。二、事故规律特点将所有事故和险情进行汇总分析：（一）企业规模分布。小微型企业5家、事故5起、死亡2人,分别占
2、企业总数、事故起数和死亡人数的35.7%、29.4%和20%o中型企业6家、6起、5人，分别占42.3%、35.3%和50%。大型企业3家、6起、3人，分别占21.4%、35.3%和30%o中型企业和小微型企业事故占比多，大型企业险情多。（二）发生地区分布。淄博市6起、死亡4人，潍坊市2起、死亡2人，聊城市2起、死亡1人，荷泽市2起、死亡2人，青岛市2起、未造成人员伤亡，德州市1起、死亡1人，东营市1起、未造成人员伤亡，滨州市1起、未造成人员伤亡。淄博市连续5年发生亡人事故，德州市连续2年发生亡人事故。全省危化品重点县中，淄博市临淄区事故和险情5起、死亡4人。其他县区中，潍坊滨海经济技术开发区
3、事故2起、死亡2人，青岛平度市发生2起火灾险情。（三）化工行业分布。精细化工行业事故和险情10起、死亡5人，分别占总数的58.8%和50%；石油化工行业事故和险情6起、死亡3人，分别占总数的35.3%和30%；煤焦化行业事故1起、死亡2人，分别占总数的5.9%和20%。精细化工和石油化工行业事故和险情多发频发。（四）事故类型分布。中毒事故4起、死亡5人，分别占总数的23.5%和50%；火灾事故和险情9起、死亡1人，分别占总数的52.9%和10%；超压爆竹、喷溅灼烫和坍塌事故4起、死亡4人，分别占总数的23.5%和40%。火灾和中毒事故历年多发，仍是事故防范重点类型。（五）发生时间分布。一月1起
4、、未造成人员伤亡；二月2起、死亡1人；四月4起、死亡1人；五月5起、死亡4人；六月1起、未造成人员伤亡；八月1起、死亡2人；九月2起、未造成人员伤亡；十月1起、死亡2人。年内四、五月份事故和险情频发多发。（六）发生环节分布。进入受限空间作业2起、死亡3人，分别占总数的11.8%和30%；承包商事故2起、死亡3人，分别占总数的11.8%和30%；非法生产1起，死亡1人，分别占总数的6.9%和10%；停产期间2起，未造成人员死亡，占事故总起数的11.8%o三、事故原因分析（一）三违”行为突出。17起事故和险情中8起存在“三违”行为，说明“三违”行为仍然是事故发生的主要因素，企业对“三违”行为的管控
5、措施缺失或者不完善、不落实，对从业人员的安全教育培训不到位、没有起到应有的作用。如：中石化齐鲁分公司胜利炼油厂“4.16”坍塌事故，外来施工人员违章作业，发现催化剂板结后没有从上面破碎，擅自将卸剂过程由上部作业改为下部作业，将自身置于未采取防坍塌措施的危险坑洞中；现场监护人员违反监护规定要求，未有效履职。再如：聊城氟尔新材料科技有限公司“5.8”中毒事故，职工对在线色谱分析室检查后，未按规定上锁管理，2名巡检人员未按规定路线巡检、违规进入在线色谱分析室。山东海利尔化工有限公司DMF脱溶釜“8T4”超压爆炸事故，DCS操作人员违章作业，在脱溶釜顶部温度达到报警值后未及时关闭蒸汽调节阀门并切换热水
6、。（二）安全风险意识缺失。如：潍坊玉成化工有限公司“1.3”喷溅事故，操作人员在发现搅拌异常停止、反应釜内物料积聚、釜温升高时，没有安全风险意识，仍然继续点动搅拌电机，导致事故发生。山东洪智生物科技有限公司6-23火灾事故，企业未能有效辨识出存放废料中锌粉自燃的风险。山东洪达化工有限公司“UT3”中毒事故，企业未识别出煤体阴燃产生一氧化碳积聚的风险。再如：东营市海科瑞林化工有限公司“5.22”火灾事故，企业根据供应商提供的资料和说明，误认柴油抗爆性改进剂的主要成分为草酸酯类化合物（非危险化学品），实际为过氧化氢异丙苯（危险化学品），对改进剂的真实危险特性不了解、不掌握,安全风险漏管失控。青岛海
7、湾精细化工有限公司2月14日、5月16日发生两起火灾险情，均是对有关物料危险性认识不足，安全风险辨识管控不到位。（三）检维修、特殊作业安全措施不落实。如：中石化齐鲁分公司胜利炼油厂“4.16”坍塌事故中，外来施工人员冒险由上部作业改为下部作业，现场监护人员违反监护规定要求未有效履职。山东永浩新材料科技有限公司“5T1”物体打击事故中，作业人员在对蒸酯釜真空管线查找漏点时，持续打压直到超压，导致真空管爆裂。中国石油化工股份有限公司齐鲁分公司“5.18”中毒事故中，瀚昇公司试验装置作业人员未佩戴防护用具进入受限空间作业，吸入试验装置反应仓内浮渣挥发出的硫化氢气体，导致急性中毒死亡。说明检维修、特殊
8、作业等环节仍然是事故的多发环节，对这些环节的安全管控仍然存在漏洞和不足。（四）装置设施存在设计缺陷和安全隐患。如：聊城氟尔新材料科技有限公司“58,中毒事故中，报警装置设计不合理，在线色谱仪分析室外报警信号没有远传至控制室，不能及时发现和处置异常状况下报警问题。莘县凯瑞化工有限公司“4.5”尾气吸收装置闪爆事故中，尾气吸收系统使用非防静电PP材质的材料。山东海利尔化工有限公司DMF脱溶釜“874”超压爆炸事故，联锁切断阀门内漏，致使脱溶釜内温度持续升高，最终导致DMF脱溶釜过压破裂，脱溶过程使用蒸汽加热，未充分考虑蒸汽温度与釜内物料的分解温度之间逻辑关系，无法确保工艺失控状况下的安全。说明一些
9、企业的装置设施、安全设计仍然存在较大缺陷,企业对安全问题隐患的排查整治不彻底。（五）一些中央驻鲁和国有企业的安全管理严重滑坡。中石化齐鲁分公司4.5月，连续发生2起亡人事故和1起火灾险情，省应急厅直接组织执法检查发现，企业存在大量的安全问题隐患，多是在制度规程的落实上出了问题，还有一些问题隐患久拖不改。聊城氟尔新材料科技有限公司是鲁西化工集团股份有限公司（中国化工集团控股）的全资子公司，企业在设备维护保养、安全设施设计、反“三违”、日常安全管理等方面存在着一系列问题隐患。青岛海湾精细化工有限公司2月14日、5月16日发生两起火灾险情，未严格执行相关安全管理规定。四、措施建议（一）深化企业全员定
10、向安全生产大培训。组织企业经常性学习山东省危险化学品生产经营单位重点生产安全行为负面清单，经常、集中播放视频片，结合岗位实际，对部分条款反复学习、重点学习，深入理解掌握负面清单11个方面、42条人的不安全行为和管理上的缺陷相关内容要求。制定山东省危险化学品生产经营单位重点生产安全行为负面清单检查表，指导、规范企业进行自查自纠；开展执法检查，督促企业严格管控人的不安全行为，彻底消除管理上的缺陷，坚决遏制事故发生。（二）抓好关键环节精准整治。制定落实关键环节的安全风险管控清单，聚焦动火、受限空间等特殊作业和外来施工队伍、变更管理、开停车等事故易发环节，组织编制安全风险管控指南和清单，配套制定相应的
11、检查表、培训教材，深入开展培训教育,实施精准化风险管控和排查治理。（三）加快提升本质安全水平。加快推进“机械化换人、自动化减人”安全技术改造，按照全省危险化学品安全生产“机械化换人、自动化减人”工作方案，分行业、分操作单元编制细化改造指南，开展系统培训，举办一系列现场观摩会，发挥典型示范引路作用，推动企业完善提高机械化、自动化水平。制定出台山东省淘汰落后的危险化学品安全生产工艺技术装备目录,倒逼企业加快实施改造。加快推广智能机器人巡检、智能视频监控、在线检测监控等智能巡检技术装备，满足人工巡检的任务、内容、标准、操作规范和数据上传等规定要求，全面替代人工巡检方式，最大限度减少现场作业人员，消除
12、人员在危险环境中暴露带来的安全风险。（四）加快提升能力素质水平。组织实施化工过程安全管理能力评估与提升工程。借鉴发达国家的经验做法，依据应急部化工过程安全管理导则和国外相关标准规范，组织编制化工过程安全管理评估指南，从安全领导力、安全生产责任制、安全生产合规性管理、本质更安全等20个方面，通过试点评估提升、组织宣贯培训、推广典型经验、开展量化评估、召开全省现场会等,系统梳理企业安全管理现状和问题，提出评估意见和改进措施，促使企业提升安全管理能力水平。（五）加快提升信息化智能化管控水平。建设与应用山东省危险化学品安全生产风险数字化管控系统，依托全省危险化学品安全生产风险监测预警系统，对系统功能和
13、基础设施进行升级，新增接入企业双重预防机制数字化管控、特殊作业全过程信息化管理和视频监控、人员自动定位、智能视频监控、企业安全生产全要素管理、加油站智能视频监控等信息数据，建立企业安全风险分级管控和动态监测预警常态化机制，实现省、市、县、园区与企业上下贯通、联网管控。制定全省危险化学品安全生产信息化建设与应用工作方案（2023-2024年），推广应用企业安全教育培训、设备完好性管理、承包商管理、自动化过程控制优化等信息化技术，进一步推动数字化转型、智能化升级。附件2022年全省化工行业和危化品领域事故情况一、潍坊玉成化工有限公司“13一般中毒事故2022年1月3日下午13时30分左右，潍坊玉成
14、化工有限公司十溟二苯乙烷生产装置发生溟化氢夹带澳素气体泄漏，造成3人受伤。事故企业基本情况：潍坊玉成化工有限公司成立于1999年4月，注册地址位于潍坊滨海经济开发区东兴村南1千米，注册资本为1506万元，法定代表人杨海洲，现有员工273人，主要生产、销售：澳素、氢澳酸、十溟二苯乙烷等。事故经过：2022年1月3日12时左右，公司十澳二苯乙烷车间演化岗位操作工王某发现车间三楼4#演化釜温度异常达到8J（正常反应温度区间为5-7）,于是停止二苯乙烷滴加，等待4#澳化釜温度降温。12点40分左右，4#澳化釜温度继续上升到18口，同时发现4#澳化釜搅拌处于停止状态。王某将这一情况报告班长孙某,孙某到现
15、场查看后将真空阀门开大，真空值-005MPa,并组织手动盘车约20分钟，4#澳化釜温度继续升高达到19口,继续盘车约10分钟后，溟化釜温度下降了1口至18口。13点30分左右，孙某试探性点动4#溟化反应釜搅拌电机按钮，观察真空压力表未发生变化后，再次点动搅拌电机约半分钟，此时真空压力表指示迅速上升，反应釜内压力瞬间上升，将反应釜液封管道软连接和二苯乙烷滴加管软连接冲开，澳化氢气体夹带溟素气体溢出，三楼异常处置人员紧急撤离。溢出气体沉降至一楼包装车间，造成包装车间3名包装工中毒受伤。事故直接原因：4#溟化釜搅拌异常停止，二苯乙烷持续滴加，澳化釜内物料积聚并反应放热，导致釜内温度持续升高。异常工况
16、应急处置过程中，在未采取有效措施将反应釜温度降至正常反应温度的情况下，启动演化釜电搅拌，致使澳化釜内积聚物料高温下迅速反应放热，釜内压力瞬间增大，将与澳化釜连接的管道冲破、断裂，造成溪化氢夹带混素气体泄漏。事故暴露的主要问题：事故企业工艺安全操作规程未按照岗位进行编写，岗位员工分工不清、职责不明，员工对操作规程的内容不够熟悉，对风险辨识能力不足，应急处置措施不到位；工艺安全操作规程表达不准确、反应温度控制前后不一致；对异常情况会导致的后果辨识不足，对异常工况应采取的应急处置措施分析不全面。企业应急预案针对性不强，应急演练培训不到位、演练不到位，事故发生后未及时撤离车间内其他人员。企业未对化工装置全面开展危险分析，并完成安全仪表系统评估和完善工作。企业生产负责人、分管技术负责人、分管安全负责人安全生产管理机构负责人以及专职安全管理人员职责不明确，未建立与之相适用的安全生产责任制和考核标准。二、山东林森实业有限公司“210
