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1、有 限空间作业检查记录序号检查 项目检查内容检查结果整改情况备注是4否X1作业 许可 证1、10人以上（含10人）一级作业，所在单位专业主管领导现场检查后 批准。39人二级作业，所在单位专业主管领导批准。12人三级作 业，许可基层单位负责人批准（与生产系统断开、隔离的新建或大修 单体设施、证装置的受限空间作业，可降低一个级别审批）。2、许可证应悬挂在作业现场，有效期不能超过24小时。2监护 人1、进入受限空间作业应指定专人监护。2、监护人在出入口负责与作业人员保持沟通，严禁离岗，不得做与 监护无关的工作。3、监护人应对进出受限空间的作业人员进行清点、登记。3安全 教育开展全员安全培训，普及有限
2、空间作业安全常识。对有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员 （含外来劳务人员、外包单位作业人员等）进行专项安全培训，严禁 教育培训不合格上岗作业。4安全 措施1、作业前监护人和作业人员应对现场安全措施确认，并在许可证上 签字认可，监护人和作业人员熟悉受限空间内外联络方式。2、受限空间出入口无障碍物。3、有效切断（或使用盲板）与受限空间相连的可燃、有毒有害介质（含 氮气）系统，并挂牌标识。与受限空间相关的机械上和电气上应隔高 并挂警示牌。4、应对受限空间内或其周围的设备接地，并进行检测。5、受限空间要自然通风，必要时应强制通风。6作业前，对受限空间可能存在缺氧、富氧、有毒有害气
3、体、易燃易 爆安全气体、粉尘等进行检测，记录检测时间和结果。采用间断性检 测，间隔时间措施不应超过2小时，作业中断30分钟以上，再次进 入受限空间应重新检测，气体检测仪在检验有效期内。7、防爆场所照明符合防爆要求.受限空间照明应用不大于24V的安全 行灯，在有特别触电危险的场所，其安全灯电压应为12Vo8、当作业环境原来盛装爆炸性液体、气体等介质的，应使用防爆电 筒或电压不大于12V的防爆安全行灯，行灯变压器不应放在容器内或 容器上;作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。9、受限空间作业现场应设置警示标识，内容包括提醒有危险存在和 须经授权才能进入的词语。10、进入特别狭小的空间作业，作业人
4、员应系（带）安全可靠的保护 绳。11、必须按规定佩戴适用的个体防护用品、器具。12、进入受限空间内作业必须安排专人监护，并与进入受限空间内作 业人员保持有效的联系。工程名称:施工单位:日期： 年 月 日13作业完工后，经施工人员、监护人与使用部门负责人共同检查受 限空间内部，确认受限空间内无人员和工具及杂物后，方可封闭离开。14进入受限空间内的作业人员每次工作时间不宜过长，应安排轮换 作业或休息。5安全 设施 设备1、气体检测设备2、通风换气设备3、安全警示标志4、安全照明设施5、应急救援设备6、空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具7、安全带（绳）备注:本表依据受限空间许可管理实施细则编制。施工单位负责人签字:
