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1、沟槽报验申请表工程名称：陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路（兰池大道-咸铜铁路）市政工程编号*7IJ致：陕西天一建设项口管理有限公司（监理单位）我单位己完成了DJ19-DJ20沟槽开挖工作,并按有关规范、验收标准进行了自检，质量等级合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、检验批质量验收记录2、隐蔽工程检查验收记录3、土壤压实度（环刀法）试验记录4、高程测量复核记录承包单位（章）陕西四通建设工程有限责公司项目经理资质证号0114133日期年月日审查意见:项目监理机构陕西天一建设项目管理有限公司总/专业监理工程师岗位证号日期年月口本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。陕西省建设厅
2、监制陕西省建设监理协会承印检验批质量验收记录质验表1编号*7,J工程名称陕西省西成新区秦汉新城秦宫二路（兰池大道-咸铜铁路）市政工程施工单位陕西四通建设工程有限责任公司单位（子单位）工程名称电力管沟工程分部（子分部）工程名称DJ19-DJ20土方工程分项工程名称沟槽土方验收批名称、部位1.4X1.8电力管沟，长30m,槽底宽L46m,上口宽2.66m项目经理项目技术负责人质检员施工员施工班组长验收日期年月曰质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定表应检点数合格点数合格率（%）给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008中的相关规定主控项目14.6.1-1经检查，原状地基未
3、受扰动、未受冻2压实度95%96.895.696.933100般项目1槽底高程（土20mm）-3-5+433IOO2槽底中线每侧宽度2728mm7307287257327287296583.33沟槽边坡1：0.331:0.331:0.331:0.351:0.331:0.301:0.336583.3平均合格率（）91.7施工单位检查评定结果符合GB50268-2008规范要求监理/建设单位验收结论（签名）年月日隐蔽验收检查记录质检表4第页共页工程名称陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路（兰池大道-咸铜铁路）市政工程施工单位陕西四通建设工程有限责任公司隐检项目土方工程隐检部位DJ19-DJ20隐检日期年
4、月日记录人隐检内容1.4X1.8电力管沟，长30m,槽底宽L46m,上口宽2.66In检测项目应检点数合格点数合格率（%）1、压实度33IOO2、槽底高程331003、中线每侧宽度6583.34、沟槽边坡6583.3平均合格率：91.7%,合格，符合GB50268-2008规范要求验收检查结果以上检查内容均符合规范要求，具备隐蔽条件参加隐蔽验收检查人员项目经理施工项目技术负责人施工员质检员测量员（签名）（签名）（签名）（签名）（签名）项目监理工程师意见（签名）年月日建设项目代表意见（签名）年月日高程测量复核记录施记表4第页共页工程名称陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路(兰池大道-咸铜铁路)市政工程施工单位陕西四通建设工程有限责任公司复核部位DJ19-DJ20沟槽底复核日期年月日原施测人测量复核人点号实测高程(m)设计高程(m)高程偏差(mm)限差(mm)备注DJ19374.755DJ19北10米374.757374.760-320DJol北15米374.758374.763-520DJOI北25米374.772374.768+420DJ20374.770略图复核结论监理工程师(签名)年月日记录人:施工项目技术负责人:
