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1、人民医院一级护理质量评价标准（二级护理）检查日期：检查科室：检查者：得分:项目查点 检要检查内容核查结果否（标准化语言描述）分值扣分标准床号及扣分是 二级 护理（ IOO 分）1. BartheI评分及时准确1. 1未进行BartheI评分1.2 Barthel评分不准确1.3 Barlhel未动态评估1.4 其他4一项不合格扣1 分2.风险评估及时正确（压力性 损伤、跌倒/坠床、导管滑脱危 险因素、YTE等评分）2. I未及时准确进行压力性损伤风险评估2. 2未及时准确进行跌倒/坠床风险评估2. 3未及时准确进行导管滑脱风险评估2. 4未及时准确完成VTE评估2. 5其他5一项不合格扣1 分
2、3.每2小时巡视患者，密切 观察生命体征及专科病情、发 现问题及时报告医生，处置及 时3. 1超过2小时未巡视患者3 . 2未及时发现病情变化4 .3发现问题未及时处理3. 4生命体征及其他指标监测不及时3. 5其他4一项不合格扣1分4.及时观察各种引流情况，准 确记录引流液颜色、量、性状4 I未及时准确观察引流液设4. 2未及时准确观察引流液颜色、性状4. 3其他3一项不合格扣1 分5.准确、及时测量并记录出入 液量5. 1未及时准确记录液体入量5. 2未及时准确记录液体出量5. 3其他3一项不合格扣1 分6.护士知晓患者主要病情：主 要诊断、重要病情、与病情相 关的主要阳性结果、手术名 称
3、、治疗要点、潜在风险与重 要护理措施。6. 1护士不知晓患者主要诊断、手术名称6. 2护士不知晓患者重要病情（症状、体征、 异常心理）6. 3护士不知哓与病情相关的主要阳性检查结 果6. 4护士不知晓患者治疗要点6. 5护士不知晓患者重要护理措施6. 6护士不知晓患者各项风险因素评分和风险 等级6. 7护士不知晓患者可能发生的潜在风险6. 8护士不知晓潜在风险的预防措施6. 9其他9-一项不合格扣1 分7.护理记录及时、准确、客 观、连续，措施具体与实际相 符，能动态反应患者病情变 化，有护理措施及效果评价7. 1病情变化未及时记录7. 2护理记录的特殊处置无效果评价7. 3护理记录与护理措施
4、不符7. 4护理记录关键的内容、时间点与医疗不一 致7. 5其他5项不合格扣1 分8.床头交接班重点突出，主要 内容包括病情、治疗、护理、 皮肤、管道、心理及特殊检查 等情况，下一班观察的垂点8 1交接班未交清患者的重要病情变化8. 2交接班未交清患者风险评估8. 3交接班未交清患者特殊治疗8. 4交接班未交清患者重要护理措施8. 5交接班未交清患者重要处理措施后的效果8. 6交接班未交清患者当班生要阳性检杳结果8. 7交接班未交清患者潜在风险8. 8交接班未强调下一班观察的重点8. 9其他9项不合格扣1 分W 护理 （58 分）9.用药及时、准确，安排合 理（时间、顺序、滴速、方 法），患者
5、知晓用药方法、时 间、作用，指导服药到口，药 物疗效及不良反应观察及时， 处理到位9. 1未及时给药9. 2未准确给药9. 3未及时观察药物疗效与不良反应9. 4发生药物不良反应处理不到位9. 5患者不知晓用药情况，未指导服药到口9. 6其他6项不合格扣1 分 10.各种治疗（如辄疔、雾 化、鼻饲、服药等）与护理及 时准确10. 1未及时准确氧疗10. 2未及时准确雾化10. 3未及时准确鼻饲10.4未及时准确输血10. 5未及时准确落实其他重要治疗护理措施10.6其他6项不合格扣1 分项目检查 要点检查内容核查结果否（标准化语言描述）分值扣分标准床号及扣分是 更二级 护理100 分）专科 护
6、理 （58分） 11.患者卧位安全、舒适.ILI患者卧位不安全IL 2患者卧位不舒适IL 3其他3一项不合格扣1分12.患者卧位符合病情需要及 专科要求，肢体处于功能位12. 1患者卧位不符合病情需要及专科要求12. 2患者肢体未处于功能位12. 3其他3一项不合格扣 1分13.床头各类标识牌与医喉及 病情相符13. 1床头护理级别标识牌与医嘱不符13. 2床头饮食标识牌与医嘱不符13.3 床头各类护理风险标识牌与病情不符13.4 其他4一项不合格扣1分14.根据患者自理能力及需 求，完成或协助完成生活护 理14.1 床单位、衣裤不整洁、不干燥14.2 皮肤不清洁、指甲、头发、胡须不符合要求1
7、4.3 口腔不清洁、有异味14.4 其他4项不合格 扣1分15.根据患者心理状况给予心 理指导15.1 未根据患者心理状况给予心理指导15.2 其他2一项不合格扣 1分16.保护患者隐私16.1未保护患者隐私1一项不合格扣1分17.患者/家属知晓货任护士17 1患者/家属不知晓责任护士1一项不合格扣1分18.跌倒/坠床、压力性损伤、 导管滑脱高风险的患者/家属 知晓主要预防措施18.1 跌倒/坠床高风险患者/家属不知晓主要 预防措施18.2 压力性损伤高风险患者/家属不知晓主要 预防措施18.3 导管滑脱高风险患者/家属不知晓主要预 防措施18.4 其他4一项不合格扣1 分19.患者/家属知晓
8、特殊药物的 主要作用及注意事项19. 1患者/家属不知晓降乐药的注意事项19. 2患者/家属不知晓降糖药的注意事项19. 3患者/家属不知晓抗凝药的注意事项19. 4患者/家属不知晓化疗药的注意事项19. 5患者/家属不知晓专科特殊药物的注意事项19.6其他6一项不合格扣1分20.患者/家屈知晓饮食的注意 事项20. 1患者/家属不知晓饮食注意事项1一项不合格扣 1分21.患者/家属知晓特殊治疗的 配合要点21.1患者/家属不知晓特殊治疗的配合要点1一项不合格扣 1分22.患者/家属知晓特殊检查目 的及配合要点22. 1患者/家园不知晓特殊检查目的22.2患者/家属不知晓特殊检查的配合要点1项不合格扣1 分23.患者/家属知晓探视制度及 相关注意事项23. 1患者/家属不知晓探视制度及相关注意事 项1一项不合格扣1分24.患者/家属知晓专科疾病 相关知识（休息、活动、功 能锻炼、自我护理方法等）1.1 1患者/家属不知晓休息与活动的注意事项1.2 患者/家属不知晓康豆的方法及注意事项1.3 患者/家属不知晓自我护理要点1.4 其他4一项不合格扣1分25.专科护理措施落实到 位，无护理并发症25. 1专科护理落实不到位25.2 发生静脉炎并发症25.3 发生药物渗漏并发症25.4 发生烫伤并发症25. 5其他10一项不合格扣2分备注：每次查2例患者，最后得分为IOO分减去所扣分值
