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1、2023-4-16社会医疗保险社会医疗保险 VSVS 商业健康保险商业健康保险2023-4-16 明确学习目的 端正学习态度2023-4-16医疗保险体系医疗保险体系基本医疗保险基本医疗保险补充医疗保险补充医疗保险统筹基金统筹基金个人账户个人账户大额医疗互助制度大额医疗互助制度个人个人/企业补充医疗保险企业补充医疗保险公务员医疗补助公务员医疗补助?2023-4-16一、我市社会医疗保险基本情况一、我市社会医疗保险基本情况 社会医疗保险覆盖主体各主体享有的保障 案例二、社会医疗保险和商业健康保险二者区别二、社会医疗保险和商业健康保险二者区别 2023-4-16我市社会医疗保险基本情况我市社会医疗
2、保险基本情况2023-4-16社会医疗保险覆盖主体社会医疗保险覆盖主体 城镇职工 未成年人 城镇居民 农村居民 外来人员2023-4-16各群体享有的保障各群体享有的保障-城镇职工城镇职工城镇职工城镇职工缴费标准缴费标准 基本医疗 缴费基数：被保险人上一年度月平均工资 企业8%，个人2%城镇职工城镇职工保障项目保障项目 基本医疗 门诊、住院、家庭病床、定点购药 补充医疗大病互助（不做详细介绍）2023-4-16各群体享有的保障各群体享有的保障-未成年人未成年人未成年人未成年人缴费标准缴费标准 筹资额度每年240元； 个人缴费标准每年50元。未成年人未成年人保障项目保障项目 基本医疗 门诊 住院
3、2023-4-16各群体享有的保障各群体享有的保障-城镇居民城镇居民城镇居民城镇居民缴费标准缴费标准 财政部门按每人每年以上年度全市职工平均工资的1.8%予以补助，即521元（2008年度） 个人年缴费标准为上年度全市职工平均工资的0.7%，即203元（2008年度）。低保户和残障人员的个人缴费由财政拨款。城镇居民城镇居民保障项目保障项目 基本医疗 门诊、住院、家庭病床2023-4-16各群体享有的保障各群体享有的保障-农村居民农村居民农村居民农村居民缴费标准缴费标准 基本医疗 筹资额度每年240元； 个人缴费标准每年50元。低保户和残障人员的个人缴费由财政拨款。农村居民农村居民保障项目保障项
4、目 基本医疗 门诊 住院政府补助为主，个人缴费为辅政府补助为主，个人缴费为辅 新型农村合作医疗？新型农村合作医疗？2023-4-16各群体享有的保障各群体享有的保障-外来人员外来人员外来人员外来人员缴费标准缴费标准 缴费基数：上一年度社平工资的60% 企业4%（57.91），个人2%（28.96）外来人员外来人员保障项目保障项目 基本医疗 门诊 住院2023-4-16社会医社会医疗保险疗保险城镇职工城镇职工基本医疗保险基本医疗保险大病补充医疗大病补充医疗未成年人未成年人基本医疗保险基本医疗保险城镇居民城镇居民基本医疗保险基本医疗保险农村居民农村居民基本医疗保险基本医疗保险新农合（被取代）新农合
5、（被取代）2023-4-16案例一（城镇职工）案例一（城镇职工） 假设在2008社保年度，厦门市某在职职工在三级医院就医发生门诊治疗费用4500元，首次住院治疗费用20000元，请计算在社保报销基础上，个人实际支出金额（假设发生费用均属社保范围） 门诊自付 个人医疗账户资金（假设为400元） 现金支付起付线：2413 12 8%2316.48 统筹自付：（4500-400-2316.48） 28%=1783.52 28%499 住院自付 起付线： 2413 12 6% 1737.36 统筹自付：（10000-1737.36）16%+（20000-10000）8% 1322+800 2122自付
6、合计自付合计 70647064元元320538592023-4-16案例二（未成年人）案例二（未成年人） 2007年9月，某校高二学生小明在学校运动会中不慎摔伤，经医院检查，其左腿骨折，需住院治疗。前后发生门诊费用400元，住院治疗费用1800元。（假设为三级医院，发生费用均属社保范围） 基本医疗保险 门诊：400（1-65%） 140 住院：1800（1-45%） 990 我司学生险 门诊：（400-50）80%= 280 住院：（1800-100）50%= 850报销合计 1130元报销合计1130元2023-4-16 若小明实际发生的门诊费用为4000元，住院费用为15000元，则： 基
7、本医疗保险 门诊：4000（1-55%） 1800 住院：15000（1-40%） 9000 我司学生险 门诊：（4000-50）80%= 3160 住院： （15000-100）80%= 11920报销合计 10800元报销合计15080元2023-4-16 2008年1月，小明独自去大海游泳，不料不幸身故。 基本医疗保险 我司学生险0 0元元2000020000元元2023-4-16社会医疗保险社会医疗保险 商业健康保险商业健康保险二者区别二者区别 2023-4-16对比表对比表对比对比社会医疗保险社会医疗保险商业健康保险商业健康保险性质性质强制性、公益性自愿性、盈利性保险范围保险范围范围
8、广、内容泛范围小、针对性强费用来源费用来源国家、单位、个人多方负担个人负担管理制度管理制度政府集中领导保险公司管理参保条件参保条件无特殊规定有参保条件保险待遇保险待遇比例补偿金额不固定性金额补偿、比例补偿金额固定性2023-4-16沟通要点沟通要点”利益利益” 针对社会医疗保险封顶线之上的高额医疗费，提供更高保障的商业保险； 针对基本医保起付线以下个人完全自负、起付线以上个人按比例自理的医药费； 针对社会医疗保险不保的项目，例如特殊诊疗项目，设立商业保险独特的项目和服务； 提供社会医疗保险以外的额外医疗津贴，满足客户更高档次的服务和治疗需求。 2023-4-16个人自付部分个人自付部分 医疗统筹医疗统筹报销部分报销部分 个人自付个人自付医医疗疗费费用用统筹封统筹封顶线顶线统筹起统筹起付线付线大额医疗费用大额医疗费用个人帐户余额个人帐户余额统筹帐户统筹帐户2023-4-16
