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1、附录A（规范性附录）上海轨道交通动火作业申报表格式要求表A.1上海轨道交通动火作业申报表作业单位作业地点拟定动火日期年月日时分至日时分止动火等级口一级口二级动火类型电焊口气焊口砂轮切割口气割口其它：危险源种类口氧气口乙燃气口化学焊接其它：动火人甲证件号动火人乙证件号动火监护人证件号现场负责人电话动火单位责任承诺我单位提供的所有报审材料均真实有效，如有虚假，责任自负。动火过程中严格遵守动火管理相关规定，履行动火现场安全管理职责。如发生动火作业责任事故，我单位负事故的全部责任。作业单位（盖章）：法人代表（负责人）签名：年月日备注：1、本申报表由作业单位（班组）填写，并经所在单位法人代表或主要负责人
2、审核签名盖章后报动火地点上级主管单位的归口管理部门申核。2、作业单位（班组）应在拟定动火前4日提出申请，管控单位的归口管理部门应在受理之日起2日内作出准予或不准予动火许可。3、报审所需提供的材料：1）动火作业必要性、风险源描述及防范措施；2）动火作业人员、监护人员作业证、身份证复印件；3）动火单位营业执照、施工企业资质证书复印件；4）动火现场平面图、消防器材配置等相关资料；5）其它材料。附录B（规范性附录）上海轨道交通动火作业审核签报单格式要求表B.1上海轨道交通动火作业审核签报单审批意见：批准人：年月日部门审核意见：审核人：年月日部门会签意见：审核人：年月日以下报审材料符合初审条件： 动火作
3、业必要性及风险源描述； 安全防范措施落实情况； 动火作业人员、监护人员作业证、身份证复印件； 动火单位营业执照、法人证、施工企业资质证书复印件； 动火现场平面图、消防器材配置等相关资料。 其它材料：承办人意见：XX公司拟定于2021年5月11日23时至12日02时止，在地铁X号线XX站站厅层近服务中心处因调整费区护栏需实施切割作业。经审核，拟同意该单位在2021年5月11日23时至12日1时30分至在上述部位实施切割作业。当否，请审示。承办人：年月日附录C（规范性附录）上海轨道交通动火作业审核意见书（样张）沪地铁（运X）动审字第2022-OOl号上海义XXXXXXX义公司:你单位拟定于2021
4、年5月11日23时00分至12日02时00分止,在地铁义号线XXX站站厅层近服务中心处因调整费区护栏需实施切割作业的申报材料收悉。经我司审核，同意你单位在2021年5月UH23时45分至5月12日01时30分止在上述部位实施切割作业。另提如下意见，请予以落实：-、动火作业前，现场安全负责人应对所有施工人员进行安全交底教育，核对动火和监护人员相关证件，确保人证相符。二、现场安全负责人应确认作业场地及周边火灾风险源清除情况，配备足够的消防灭火器材；对确实不能清除的火灾风险源，应当采取防火分隔措施。三、动火作业中，现场监护人员应采用灭火毯等防火材料对飞溅的火星进行有效分隔，并注意观察火星可能飞溅到的
5、部位，一旦发生险情，应当及时处置。四、动火结束后，作业人员应及时清理现场。五、确认工完场清后，现场安全负责人向XX站办理销项交接手续。上海地铁XXXX有限公司二OXX年XX月X日附录D（规范性附录）上海轨道交通动火作业监护记录表（样张）一、基本情况确认动火作业单位:身份证号:现场安全负责人:动火人:动火证号:监护人:监护证号:二、动火条件确认1、动火区域内可燃物是否已有效清理：口是否2、对不能清除的风险源，是否已采取防火分隔措施：口是否3、安全员是否已对动火人员进行安全交底教育：口是口否4、灭火器材配置情况：是口否三、动火过程记录记录本次动火起止时间、作业过程及工完场清等情况。记录人签名:*本记录由动火管控单位（部门）存档备查
