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1、医院感染管理专项督导工作方案为进一步加强医院感染管理，提高我省医疗机构，特别是县医院、中医院和基层医疗机构医院感染管理水平，提高医疗质量，保障患者安全，结合我省实际，制定本方案。一、督导目的进一步落实传染病防治法、医院感染管理办法、医疗废物管理条例，查找县医院、中医院和基层医疗机构医院感染管理存在的问题，督促整改，消除隐患，不断提高医疗机构医院感染管理水平。二、督导范围辖区内县医院、中医院及基层医疗机构（含社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院和村卫生室），兼顾其它医疗机构。其中县医院、中医院应全部覆盖，基层医疗机构覆盖面不得低于70%,民营医疗机构每县（市、区）不少于3所。三、组织管理
2、卫生计生委医政医管处、中医局负责全省县医院、中医院和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作组织管理，各州（市）卫生计生行政部门负责按照本方案要求制定本辖区具体实施方案并组织实施。四、督导内容（-）法律法规和相关文件落实情况。重点督导传染病防治法、医院感染管理办法、医疗废物管理条例等法律法规落实情况和基层医疗机构医院感染管理基本要求等文件执行情况和培训情况。（二）医院感染管理体系。院长负责制落实情况；医院感染管理专门机构建设情况；专（兼）职人员配备情况；医院感染管理相应组织框架；医院感染管理规章制度和监督管理机制建立和实施情况。（）医院感染管理基本措施。医疗机构的布局；清洁消毒灭菌情况；医护人员诊
3、疗操作规范性、手卫生及职业防护情况；抗菌药物合理运用情况；医院感染监测、诊断及上报情况。（四）重点部门和重点环节医院感染管理。重点部门主要包括手术室、透析室、产房（人流室入新生儿病房、口腔科、眼科、中医临床科室和治疗室（换药室、注射室入普通病房等；重点环节主要包括安全注射、各类插管后的感染预防措施、手术操作、针灸、超声检查、手卫生执行、医院感染诊断、医院感染暴发上报情况、医疗废物管理、医用织物管理等。五、时间安排XX年2月16日XX年5月25日O六、工作要求(-)提高认识，加强领导。加强对县医院、中医院和基层医疗机构的医院感染管理的指导和监督管理，是提高县医院、中医院和基层医疗机构医院感染管理
4、意识，提升医院感染防控能力的重要手段，各级卫生计生行政部门要提高对此次督导工作重要性的认识，制定切实可行的实施方案，明确目标任务和时间进度，认真组织落实。(二)突出重点，务求实效。各州市级卫生计生行政部门要以着力提高县医院和基层医疗机构医院感染管理意识和防控能力为督导重点，认真剖析存在的突出问题，查找薄弱环节，提高完善工作制度，健全工作机制，强化教育培训,加大治理力度等综合手段，确保活动取得实效。()认真总结，持续改进。各州市级卫生计生行政部门在开展督导工作的同时，要认真总结县医院、中医院和基层医疗机构医院感染管理工作中的经验和不足，引导县医院、中医院和基层医疗机构持续提升医院感染管理能力和水
5、平。附件：1 .基层医疗机构医院感染管理督导检查内容2 .基层医疗机构医院感染管理现状调查表附件1.基层医疗机构医院感染管理督导检查内容一、组织管理1、设有健全医疗机构医院感染管理体系，实行主要负责人负责制。（即设有医院感染管理委员会）有口无2、配备医院感染管理专（兼）职人员，承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。有口无3、感染管理人员应当经过上级卫生计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训并经考核合格。口有岗位培训合格证口无岗位培训合格证4、制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度，内容包括：清洁消毒与灭菌、隔离、手卫生、医源性感染预防与控制措施、医源性感染监测、医源性感染暴
6、发报告制度、一次性使用无菌医疗器械管理、医务人员职业卫生安全防护、医疗废物管理等。无制度有制度，但不全面口制度详细全面5、医院感染管理人员对全体职员开展医院感染管理知识培训。口有口无二、基础措施1、布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。不规范口不完全规范口完全规范2、环境与物体表面一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具应分区使用，标志清楚，定位放置。口不规范口不完全规范口完全规范3.1、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽
7、灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。口不规范口不完全规范口完全规范3.2、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。口不规范不完全规范口完全规范3.3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。有口无3.4、医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。不规范不完全规范完全规范3.5、被肮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应按照医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）有关规定执行。口有口无4、基层医疗机构设消毒供应室的，应当严格按照医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌
8、技术操作规范（WS310.2-2009）规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌（”5.8.1.压力蒸汽灭菌”）。没有设置消毒供应室的基层医疗机构，可以委托经地级市以上卫生计生行政部门认定的医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌。有口无5、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品名称、灭菌口期、失效日期，以及检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、灭菌批次号等标识，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。口不规范口不完全规范完全规范6、从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物钳（锻）。从无菌容器（包装）中
9、取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。有口无7、一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，购入时索要医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证及附件、医疗器械经营企业许可证等证明文件，并进行质量验收，建立出入库登记账册。用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效日期，进口产品应有相应的中文标识等，发现不合格产品或质量可疑产品时不得使用。使用中发生热原反应、感染或其他异常情况时，应当立即停止使用，并及时上报医疗机构主管部门。使用后的一次性使用医疗用品按医疗废物进行处置。口不规范口不完全规范口完全规范8、应根据消毒对象选择消毒剂的种类，所用的消毒剂必须由医
10、疗机构统一采购，购入时索要消毒产品生产企业卫生许可证、消毒产品卫生安全评价报告等证明文件，建立进货验收和出入库登记账册。严格按照消毒剂使用说明书中的使用范围、方法、注意事项正确使用。医务人员应掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，保证消毒效果的可靠。口不规范口不完全规范口完全规范9、严格掌握抗菌药物临床应用的基本原则，合理使用抗菌药物。规范抗菌药物的种类、剂量、给药时间和途径，严格遵循“能M服的不注射，能肌肉注射的不静脉注射”的用药原则。口不规范口不完全规范口完全规范10、医务人员手卫生依从性和正确率提高，特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生。口依从性低口
11、依从性中等口依从性高11、医护人员诊疗操作时严格遵守无菌操作原则。有口无12、诊疗工作应当遵循医院隔离技术规范（WS/T311-2009）,按照标准预防的原则做好防护工作。口有口无13、使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内。严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施。有口无14、医务人员应当参照医院感染诊断标准（试行）（卫医发（2001）2号），掌握医院感染诊断标准。发生3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。有（查相关痕迹记录）口无三、重点部门1.1、手术室独立设置、分
12、区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒处理。口不规范口不完全规范口完全规范1.2、凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行,如在同一手术间进行,应先安排非感染手术、再安排感染手术。有口无1.3、手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。有口无1.4、麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存
13、。口不规范不完全规范完全规范2.1、产房、人流室区域相对独立、分区明确、标识清楚，邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20m2o口不规范口不完全规范口完全规范2.2、凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换有无2.3、对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，按消毒隔离制度及规程进行助产，所用物品做好标识单独处理。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒（人流室参照产房执行）。口1口无3.1口腔科布局合理，诊疗
14、室和器械清洗消毒室应分开设置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量相符合，使用防虹（Pl）吸手机。有口无3.2、进入患者口腔内的所有诊疗器械，根据诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到一人一用一消毒或灭菌的要求。在进行可能造成粘膜破损的操作时，所用器械必须灭菌。有口无3.3、口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染应立即清洁消毒，查相关登记。有口无4.1、中医临床科室保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕套等，如被污染应及时更换。配有洗手设施和干手用品。口有口无4.2、行针灸穿刺操作时严格执行无菌
15、技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸针具（亳针、耳针、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”。有口无4.3、进行拔罐、刮痴、中药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。有口无4.4、一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足浴液严禁重复使用，用后按损伤性医疗废物处理；可重复使用的针灸针具及拔罐、刮痴、中药足浴器具、物品使用后按规定进行清洗与灭菌。有口无5.1、治疗室、换药室、注射室保持室内物体表面、地面清洁。室内应设流动水洗手池，洗手液、干手设施（用品），速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用。口不规范口不完全规范口完全规范5.2、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面：进入病室的有治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。口无5.3、各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口、后感染伤口依
