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1、第二单元循环系统疾病一、慢性心力衰竭(ChroniCheartfailure)慢性心力衰竭也称慢性充血性心力衰竭，是大多数心血管疾病最主要的死亡原因。1 .诊断(1)左心衰竭的临床表现：劳力性或阵发性呼吸困难，两肺下部有湿性罗音，主要为无力、尿少、心率增快等。(2)右心衰竭的临床表现:颈静脉怒张、肝肿大和下垂部位水肿。(3)左右心衰可有舒张期奔马律，并有原发性心脏病的体征。(4)心功能的分级：I级，患者有心脏病但活动量不受限制；级，心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状；m级，心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状；IV级，心脏病患者不能从事件可体力活动。休息
2、状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。2 .辅助检查(I)X线检查：心影大小及外形为心脏病的病因提供重要的诊断资料；肺淤血可反映心功能状态。(2)超声心动图：能更正确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况，估计心脏功能。以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值)，正常EF值大于50%超声多普勒是临床判断舒张功能最实用的方法。(3)放射性核素检查：放射性核素心血池显影,有助与判断心室腔大小外，计算EF值和心脏舒张功能。(4)有创性血流动力学检查：采用漂浮导管测定各部位的压力及血液含氧量,计算心脏指数(CI)及肺小动脉叙压(PCWP),直接反应左心功能，正常时CI2.5L(min.m2)
3、zPCWP12mmHg.3 .治疗(1)一般治疗：病因治疗(控制高血压；药物、介入及手术治疗改善心病心肌缺血等)；诱因治疗(控制感染、纠正心律失常等)；控制体力活动，避免精神刺激；限制钠盐摄入等。(2)药物治疗:利尿剂氢氯暖嗪25mg次，13次/日，同时补充钾盐；味塞米2040mg次，13次/日；或2040mg次,肌注或静注，同时补钾；螺内酯20mg次，34次/日。氨苯蝶碇50IOOmg,2次/日;血管扩张剂硝酸甘油0.30.6mg,舌下含化，可重复使用；重症患者可静脉滴注，50100ugmin;硝酸异山梨酯1020mg次，34次/日；酚妥拉明IOmg加入5%葡萄糖液25Oml静注;硝普钠25
4、50mg加入5%葡萄糖液250500ml中静滴，调节滴速，使血压维持在90100/6070mmHg水平；增加心弗血量地高辛片0.125025mg,l次/天;毛花芭C0.20.4mg,稀释后静注z0.81.2mg24小时；毒毛花或K0.25mg稀释后静注050.75mg24小时；多巴胺35ug(kg.min);多巴酚丁胺510ug(kg.min);抗肾素一血管紧张素系统相关药物的应用卡托普利6.25mgz3次/日开始逐渐加量至25mgz3次/日，最大剂量150mg日培U朵普利24mg,一次/日;贝那普利IOmg,1次/日；B受体阻滞剂：美托洛尔12.5mgH,25mg日50mg日Ioomg/日;
5、比索洛尔L25mgH,2.5mgB,5mgB;卡维地洛12.5mg0,25mgB,5Omg0;舒张性心力衰竭可使用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEL静脉扩张剂等。无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。二、心律失常(cardiacarrhythmia)心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。(一)窦性心律失常正常的窦性心律冲动起源于窦房结，心电图表现：PI.avf直立,Pavr倒置P-R间期0.120.20s;频率60100次/分。L窦性心动过速(1)临床意义：健康人(如饮酒、情绪变化、体力活动等)；某些病理状态(发热、甲亢、贫血、心衰等)；药物(肾上腺素、阿托
6、品等)。(2)诊断：符合正常窦性心律心电图；频率100180次/人。(3)治疗：一般不必治疗。治疗原发病，去除诱发因素，治疗心力衰竭。必要时使用受体阻滞剂。2.窦性心动过缓（1）临床意义：健康的青年人，运动员与睡眠状态；其它原因（户页内疾患、甲状腺功能减退）；药物（B受体阻滞剂、洋地黄、拟胆碱药）。（2）诊断：符合正常窦性心律心电图；频率低于60次/分。（3）治疗：无症状窦性心动过缓无需治疗。如出现心排血量不足症状可用阿托品，氨苯碱或异丙肾上腺素。3.病态窦房结综合征是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。（1）临床意义：心、脑等脏器供血不足的症状，如眩晕、黑朦、乏力等，严重者
7、可发生晕厥（阿-斯综合征）；心动过速发作出现心悸、心绞痛等。（2）诊断：持续而显著的窦性心动过缓（50次/分以下），且并非用药物引起；窦性停搏与窦房传导阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；心动过缓-心动过速综合征（慢-快综合征）。（3）治疗：无心动过缓有关症状,不必给予治疗，定期随诊观察。有症状者，应接受起搏器治疗。心动过缓-心动过速综合征应用起搏器治疗后，应同时用抗心律失常药物治疗。（二）期前收缩（早搏）与基本心律比较，提早发生的搏动叫早搏。根据起源部位不同分为窦性、房性、交界性和室性。1 .病因：正常人；各种器质性心脏疾病；药物中毒（如洋地黄）和电解质紊乱。2 .临床表现：可感到心悸不适
8、,频繁发作的室性期前收缩可引起晕厥、心绞痛或低血压。3 .诊断（1）房性期前收缩：提早的P波形态与窦性P波不同；P-R间期可正常（0.120.20秒）或延长；下传QRS-T波形态与窦性相同或不同（室内差异传导）；多数有不完全代偿间歇。（2）房室交界区性期前收缩：提前出现的QRS波呈室上性;逆行的P波可位于QRS波前（PR间期0.12秒），之中（无P）或之后（RP间期020秒）。（3）室性期前收缩：提前出现的QRS波群宽大畸形，其前无P波；配对间期恒定；代偿间歇完全；室性期前收缩可孤立或规律出现（成联律）。4.治疗（1）房性期前收缩和房室交界区性期前收缩：通常无需治疗。症状明显可选用镇静药、受体
9、阻滞剂或钙通道阻滞剂。（2）室性期前收缩：无器质性心脏病患者如无明显症状，不必使用药物治疗；如患者症状明显，药物宜选用B受体阻滞剂，无效可用美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮等口服；急性心肌缺血患者首选利多卡因静注,无效可改用静注普鲁卡因胺;慢性心脏病变,受体阻滞剂能降低心梗猝死发生率，若无禁忌证，心肌梗死后应常规应用，心肌梗死后室性期前收缩应当避免使用Ic类药物，小剂量胺碘酮能有效减少心律失常死亡率与心脏性猝死。(三)与房室交界区相关的折返性心动过速又称阵发性室上性心动过速(简称室上速)。在全部室上速患者中，房室结内折返心动过速与利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速约占90%以上。(四)房
10、室结内折返性心动过速(atrioventricularnodalreentranttachycardia)o1 .病因：通常见于无器质性心脏病。2 .临床表现：心动过速发作突然开始与终止，持续时间长短不-O体检心律绝对规则。3 .心电图：心率150350次/分，节律规则。(2)QRS波群形态与时限均正常,室内差传或原来存在束支传导阻滞时，QRS形态异常。(3)P波为逆行，常理藏于QRS波群内或位于其终末部分。起始突然，常小一个房性期前收缩触发。4 .治疗(1)急性发作期：刺激迷走神经为首选方法，颈动脉窦按摩、Valsalva动作、刺激咽后壁等；腺昔与钙通道受阻滞剂首选腺昔612mg快速静注无效
11、改用维拉帕米5mg静注毛花式C0.40.8mg稀释静注，心功能不全患者首选；普罗帕酮70mg,稀释静注；普奈洛尔0.250.5mg稀释静注，心力衰竭,支气管哮喘患者禁用；合并低血压者可用升压药阿拉明5mg稀释后静注，但老年患者、高血压、急性心肌梗死等均属禁忌；当患者出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭应立即电复律；食道心房起搏超速抑制。（2）预防复发：长效钙通道阻滞剂、受体阻滞剂可供首选；可优先考虑导管消融技术。（五）预激综合征又称Wolff-Parkinson-White综合征（WPW综合征），心电图的预激是指心房冲动提前激动心室的一部分或全体,或心室冲动提前激动心房的一部分或全体。1 .
12、病因解剖基础是房室特殊传导组织以外，还存在一些由普通工作心肌组成的肌束连结心房与心室之间,称为房室旁路。可发生任何年龄，以男性多见。2 .临床表现预激本身不引起症状，1.8%有预激心电图表现者可发生心动过速。3 .心电图典型预激表现。窦性心搏PR间期短于0.12秒。某些导联QRS波大于0.12秒,QRS波群起始部分粗钝detta波）。（3）ST-T呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。预激综合征发作心动过速时QRS波群增宽.畸形。预激综合征亦可发生心房颤动与心房扑动，若冲动循旁路下传,会产生极快的心室率，甚至演变为心室颤动。4 .治疗可参照房室结内折返性心动过速处理，但不建议使用洋地黄，预激
13、综合征发作心房扑动与颤动时伴有晕厥或低血压应立即施行同步直流电复律。（六）室性心动过速（VentriCUlartaChyCardia）简称室速1 .病因常发生在各种器质性心脏病（最常见为冠心病）。电解质紊乱（低钾、低镁），药物中毒。QT间期延长综合征；偶可发生在无器质性心脏病者（特发性室速）。2 .临床表现视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变不同而异。非持续性室速（发作时间小于30秒）通常无症状；持续性室速（发作时间大于30秒）需药物或电复律始能终止，可表现低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。3 .心电图（1）3个或3个以上室性早搏连续出现。（2）QRS波群形态畸形，时间超过0.12秒;ST
14、-T方向与QRS波群主波方向相反。（3）心室率通常为IoO180次min;心律规则，亦可稍不规则。突然发作，突然终止。P波与QRS波群无固定关系,形成房室分离；偶尔个别或所有心室激动逆传，夺获心房。心室夺获与室性融合波。(7)QRS形态与不发作时室性早搏形态一致。按室速发作时QRS波群的形态，可将室速区分为单形性室速(形态恒定不变)和多形室速(形态多变)。4 .治疗无器质性心脏病患者发生非持续性室速，无症状及晕厥发作，无需进行治疗；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病,均应给予治疗,有器质心脏病非持续性室速应考虑治疗。(1)终止室性发作：首选利多卡因50IoOmg+葡萄糖2040ml静注，继以
15、每分钟14mg静滴维持或用普鲁卡因胺;药物无效可选用胺碘酮，或用直流电复律；洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律。(2)预防复发：治疗诱发室速的各种可逆性病变，如缺血、电解质紊乱；抗心律失常药物：口服美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛尔等。(3)埋藏式人工心脏起搏器。(4)对心脏正常的特发性室速射频消融治疗。(七)心房颤动(atrialfibrillation)初次发作的房颤且在2448小时以内恢复窦性心律称为急性房颤。慢性心房颤动根据发作持续情况分：陈发性房颤发作2-7日，常于24小时内自动恢复窦性节律；持续性房颤大于27日，多需药物或电复律来恢复窦性节律;永久性房颤,不可能恢复窦性节律。1 .病因(1)陈发性房颤：正常人；心、肺疾病患者；代谢紊乱。(2)持续性房颤：心血管疾病；孤立性房颤(多见于慢-快综合征心动过速期)。2 .临床表现取决于心室率快慢，心室率超过150次/分，可发生心绞痛与充血性心衰，心室率慢可无症状。3 .心电图()P波消失，代之以形态不规则的f波。频率350
