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1、吊装地点由设施所在单位填写吊装工具名称作业单位填写吊装人员作业单位填写负责人特殊工种作业证起重工证号安全监护人由设施所在单位填写吊装指挥（负责人）作业单位填写负责人作业时间自年月日时分至年月日时分作业单位吊装内容由设施所在单位班长以上管理人员编制填写起吊重物质量（t）由设施所在单位班长以上管理人员编制填写风险分析及危害辨识：由设施所在单位班长以上管理人员和作业单位负责编制填写安全措施（执行背面）:由设施所在单位班长以上管理人员和作业单位负责编制填写项目单位安全部门负责人（签字）：安全科安全员年月日项目部负责人（签字）：所属单位负责人年月日作业人员安全部门负责人（签字）：所属单位负责人年月日作业
2、单位负责人（签字）：所属单位负责人年月日安全管理部门审批意见:安全管理部门负责人签字：安全科科长一序号安全措施确认人签字1作业前对作业人员进行安全教育2吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t,但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，需编制吊装作业方案，并经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管副总经理或总工程师批准后方可实施3指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内4作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品5应事先与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号6在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场7现场夜间有充足照明：A：36V、2
3、4V、12V防水型灯B.：36V、24V、12V防爆型灯8室外作业遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业9检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠10应分工明确、坚守岗位，并按规定的联络信号，统指挥11将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审杳核算并批准12吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离13人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准14利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装15悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装16超负荷或重物质量不明，不准吊装17斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不
4、牢，绳打结、绳不齐，不准吊装18棱角重物没有衬垫措施，不准吊装19安全装置失灵，不准吊装20用定型起重吊装机械（履带吊车、轮胎吊车、轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程21作业过程中应先用低高度、短行程试吊22作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员23作业完成后清理现场杂物24吊装作业人员持有法定的有效的证件25地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实。26起吊物的质量（t）经确认，在吊装机械的承重范围27在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施28作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置29作业高度和转臂范围内，无架空线路30人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯31在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器32补充措施
