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学生重大疾病或意外伤害补助申请表（含基本慰问金）个人基本情况姓名性别院系专业年级学生类别本口硕博民族联系电话学号身份证号是否已申请国家助学贷款口是否是否经过家庭经济困难认定口是（口特困生口普困生）口否家庭收入来源家庭年收入万元家庭人口数家庭其他情况说明病情概况病情诊断名称治疗医院补助申请注意事项：请在补助项目下打钩，可同时申请基本慰问金和医疗补助金单独申请基本慰问金，无需经校医院签字盖章一种疾病情况，仅能申请一次补助基本慰问金（）申请金额元（最高申请金额不超过3000元）医疗补助金（）医疗费用支出情况花费总额元预计剩余治疗费用报销金额自费金额元元元申请理由（需详细，可另附页）：本人保证以上所填内容真实有效。申请人签名：年月日院系审核意见负责人（签字）：（单位盖章）年月日校医院审核意见负责人（签字）：（单位盖章）年月日学校审批意见同意对接女赞助金额无。负责人（签字）：（单位盖章）年月日
