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1、第三章神经病学的临床方法【教材精要】一、病史采集（一）现病史重点询问起病情况、疾病进展、演变过程等。神经系统疾病常见症状包括：头痛、疼痛、痛性发作、瘫痪、躯体感觉障碍、视力障碍、头晕、语言障碍、睡眠障碍、脑神经障碍以及抑郁、焦虑、紧张、惊恐，偏执等精神异常。（二）过去史过去史包括既往的健康状况和曾患的疾病、手术、外伤、预防接种及过敏史等，特别是与当前疾病有关的病史,对探究病因和鉴别诊断有重要价值。除与一般内科疾病相同项目外，神经系统疾病应着重询问以下几项：外伤及手术、感染、内科疾病、过敏及中毒等。（三）个人史个人史主要了解患者出生、生长发育情况，社会经历、职业及工作性质，生活习惯与嗜好，婚姻史
2、和冶游史，饮食、唾眠规律和质量，利手等。妇女需询问月经史和生育史，以及母亲妊娠时健康状况。（四）家族史应询问患者家族成员中患同样疾病及分布情况,还应注意家族中与病人疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性瘫痪和偏头痛等病史。二、神经系统检查（一）一般检查1 .意识状态评价患者意识是否清醒及意识障碍程度。意识障碍通常分为：嗜睡、昏睡、昏迷（浅昏迷、中昏迷、深昏迷）。特殊意识障碍包括：谑妄状态和模糊状态。2 .精神状态是否有认知、情感、意志、行为等方面异常，如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳和情感淡漠等；并通过对患者的理解力、定向力、记忆力、计算力、判断力等检查，判定是否有智能障碍。3 .脑膜刺激征检查方法有：屈颈
3、试验、克匿格（Kernig）征、布鲁津斯基（BrUdZinSki）试验。4 .头部和颈部：包括头颅部、面部及五官、颈部检查。5 .躯干和四肢注意检查是否有畸形、压痛和叩痛、肌萎缩、皮下瘤结节和皮肤牛奶咖啡斑等。（-）脑神经检查1 .嗅神经两侧分别测试，避免用刺激性物质。2 .视神经主要检查视力、视野和眼底。3 .动眼、滑车和外展神经共同支配眼球运动，可同时检查。主要检查外观、眼球运动、瞳孔、对光反射肌调节反射。4 .三叉神经主要检查面部深浅感觉、咀嚼肌运动、角膜反射及下颌反射。5 .面神经主要检查面肌运动及舌前2/3味觉。6 .位听神经分为蜗神经和前庭神经两部分。1）蜗神经：常用耳语、表声或音
4、叉进行检查。音叉检查包括Rinne试验及Weber试验。（2）前庭神经：常用冷热水试验和转椅试验检查。7 .舌咽神经、迷走神经二者在解剖与功能上关系密切，故同时检查。主要检查咽喉部肌肉的运动、两侧软腭及咽后壁的感觉、舌后1/3味觉、咽反射、眼心反射及颈动脉窦反射。8 .副神经主要检查转颈耸肩运动。9 .舌下神经观察舌肌运动情况、舌肌萎缩和肌束颤动。（三）运动系统检查1 .肌肉形态和营养观察和比较双侧对称部位肌肉外形及体积，有无肌萎缩、假性肥大及其分布范围。2 .肌张力是肌肉松弛状态的紧张度和被动运动时遇到的阻力。3 .肌力检查包括六级（05级）肌力记录法和肌群肌力测定。轻瘫检查法：上肢平伸试验
5、；Barre分指试验；小指征；JaekSOn征；下肢轻瘫试验。4 .不自主运动观察患者有否不能随意控制的舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、颤搐、肌阵挛，震颤等，以及出现的部位、范围、程度和规律，与情绪、动作、寒冷、饮酒等的关系，并注意询问家族史。5 .共济运动包括日常活动是否协调，有无动作性震颤和语言顿挫等，然后检查：指鼻试验、误指试验、跟一膝一胫试验、快复轮替试验、反跳试验、起坐试验、闭目难立（Romberg）征。6 .姿势与步态异常（四）感觉系统检查感觉系统检查包括浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）及复合感觉（定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉）。（五）反射检查1
6、 .深反射肱二头肌反射、肱三头肌反射、挠反射、膝反射、踝反射、阵挛（膑阵挛、踝阵挛）、HOffmann征以及RoSSoIimO征。2 .浅反射腹壁反射、提睾反射、跖反射及肛门反射。3 .病理反射巴彬斯基（BabinSki）征、Chaddock征、OPPenheim征、SChaeffer征、GOrdOn征、GOnda征、PUSSeP征、强握反射及脊髓自主反射。（六）自主神经功能检查1 .一般观察包括皮肤粘膜、毛发和指甲、出汗情况等。2 .内脏及括约肌功能。3 .自主神经反射包括竖毛试验、皮肤划纹试验、卧立位实验、发汗试验、眼心反射及颈动脉窦反射。三、昏迷患者的检查（）病史采集需重点了解：昏迷的发
7、病过程和缓急、伴发的症状和体征；昏迷为首发症状或在病程中出现；有无外伤及药物、毒物或农药中毒；有否引起昏迷的内科疾病；对短暂昏迷需询问癫痫史，并注意与晕厥鉴别。（二）一般检查包括体温、脉搏、呼吸、血压、气味、皮肤粘膜、头颅外伤体征、脑膜刺激征。（H）神经系统检查1 .眼征瞳孔；眼底；眼球位置。2 .疼痛反应压眶反应有助于定位脑功能障碍水平或判定昏迷的程度。3 .瘫痪体征瘫痪肢体自发活动减少，偏瘫侧下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢回缩反应差或消失，可出现病理征。坠落试验阳性。4 .脑干功能检查可做头眼反射，又称玩偶头试验；眼前庭反射，或称冷热水试验。四、失语症、失用症和失认症检查（一）失语症检查
8、失语症检查采用汉语失语检查法，分为六个方面：包括口语表达、听理解、复述、命名、阅读和书写等。（二）失用症和失认症检查1 .失用症检查观察患者自发动作，采用口头和书面命令，检查患者执行情况。2 .失认症检查包括（1）视觉失认；（2）听觉失认和（3）触觉失认的检查。【重点提示】掌握病史采集的主要内容及神经系统检查方法,掌握昏迷患者的检查方法，了解失语症、失用症和失认症的检查。【测试题】一、名词解释1 .嗜睡2 .模糊状态3 .昏唾4 .Weber试验5 .折刀样肌张力增高6 .闭目难立征7 .慌张步态8 .霍夫曼征9 .眼前庭反射二、填空题10 .脑膜刺激征包括、等。11 .肌张力是指状态下做运动
9、时检查者所遇到的.12 .视神经检查主要包括、和o13 .角膜反射的传入神经为,传出神经为。14 .浅感觉检查包括、和O15 .眼心反射的传入神经为,传出神经为o16 .运动系统检查包括、。17 .深感觉检查包括、。18 .肱二头肌反射的反射中心为,经传导。19 .自主神经反射检查包括、20 .脑干功能检查包括、和o21 .失语症的检查包括、和。三、选择题Al型题22 .折刀样肌张力增高病变在：A.周围神经B.锥体束C.锥体外系D.小脑病变E.黑质一纹状体23 .顿神经检查时，下列哪项叙述不恰当：A.手动法检查视野时，患者与检查者相距60100CmB.手动法检查视野时，患者不应注视检查者的手C
10、.检查眼底时，必须先散瞳，以便能清楚观察D.检查角膜时，用棉签轻触角膜的周边部，观察闭眼动作E.检查左侧胸锁乳突肌时，令患者向右侧转头24 .关于面神经检查，下列哪项不正确：A.周围性面神经麻痹，同侧面部所有表情肌均瘫痪B.中枢性面神经麻痹，对侧下半面部表情肌瘫痪C.检查面神经时，应查舌前2/3的味觉D.而神经麻痹时，面部感觉减退E.面神经麻痹时，同侧角膜反射消失25 .下列哪项不属于三叉神经检查的内容：A.面部感觉B.咀嚼运动C.角膜反射D.舌前2/3味觉E.下颌反射26 .检查肌张力时，病人必须：A.意识清楚B.无肌肉瘫痪C.无感觉障碍D.肌肉无萎缩E.肌肉放松27 .闭目难立（Rombe
11、rg）征阳性提示：A.前庭性共济失调B.感觉性共济失调C.小脑性共济失调D.额叶性共济失调E.基底核病变28 .关于Rinne试验（任内试验）正确的是：A.正常耳骨导气导B.传导性耳聋气导骨导C.感音性耳聋骨导气导D.感音性耳聋骨导、气导时间均缩短E.感音性耳聋时，骨导气导即Rinne试验阳性29.下列不属于失语症检查的是：A.口语表达B.听理解C.复述D.书写E.构音A2形题30 .68岁的男性病人，脑CT示大脑中动脉供血区大面积脑梗死，处于昏迷状态，下列哪个体征不可以出现：A.生命体征稳定B.对疼痛刺激存在反应C.可有自发动作D.可以被语言唤醒E.瞳孔对光反射消失31 .女性，28岁，角膜
12、反射消失，除以下那个部位损害外都可以出现此种现象：A.患侧三叉神经眼支B.患侧三叉神经感觉主核C.患侧面神经核D.面神经E.中脑顶盖32 .一老年男性，82岁，出现神经性耳聋，以下哪项是正确的：A. Runne试验BCACB. Runne试验AC、BC两者均缩短C. Weber试验声音偏向病侧D. Weber声音居中E. Runne试验BC=ACA3型题男，47岁，脑CT示右侧内囊区小片脑梗死，现在处于疾病的恢复期，上肢屈肌和下肢伸肌张力均增高，左侧肢体能抬起床面，但不能抵抗阻力，左侧巴氏征阳性。33 .此时病人左侧肌力为几级：A. 1级B. 2级C3级D. 4级E. 5级34 .患者的肌张力
13、增高为那种类型的肌张力增高：A.小脑病变时的肌张力增高B.锥体系病变时的肌张力增高C.多发性神经病时的肌张力增高D.肌源性病变时的肌张力增高E.脊髓前脚灰质炎时的肌张力增高A4型题老年女性，68岁，既往患有糖尿病史15年，高血压病史10年，脑梗死病史5年，早晨起床时发现意识不清，被家属送到医院。35 .对此病人的处理方法中不恰当的是：A.监测生命体征和系统查体B.测量血糖水平C.检查血生化及酮体D.请有关科室会诊E.首选脑MRl检查36 .如果此病人脑CT示中脑梗死，关于此病人可能出现的症状下列那个是错误的：A.潮式呼吸B.瞳孔固定不规则C.眼球可有反射性的外展运动D.可以出现去皮层强直E.不
14、可能出现去脑强直B型题问题(37-38)A.潮式呼吸B.长吸式呼吸C.失调样呼吸D.中枢神经元性过度呼吸E.丛集式呼吸37 .广泛大脑半球损害可出现：38 .中脑被盖部损害可出现：问题(39-42)A.C5-6B.C6-7C.C5-6.D.C7-T1.E.L2439 .肱二头肌反射中枢：40 .胧三头肌反射中枢：41 .膝反射中枢：42 .Hoffmann反射中枢：X型题43 .下列哪些是深昏迷的表现：A.对疼痛刺激有反应B.无自发动作C.生理反射存在D.对光反射消失E.生命体征平稳44 .下述哪项是正确的：A.视神经炎可致单眼急性视力丧失B.视神经盘水肿常见于颅内压增高C.原发性视神经菱缩可见视盘苍白，边缘清楚D.继发性视神经萎缩可见视盘苍白，边缘模糊E.视神经炎引起继发性视神经萎缩，视盘水肿引起原发性视神经萎缩45 .舌咽、迷走神经麻痹的临床表现有：A.吞咽困难、饮水呛咳B.说话声音带鼻音C.患侧软腭活动受限D.患侧咽反射消失E.舌前2/3味觉缺失46 .昏迷病人应检查以下哪一项：A.两侧瞳孔大小B.眼底有无视乳头水肿C.有无偏瘫体征D.有无脑干功能障碍E.有无失语47 .动眼神经检查包括：A.眼裂大小B.瞳孔大小C.眼球向上、下、内、外运动D.角膜反射E.瞳孔对光反射、调节反射48 .复合（皮质）感觉检查应包括：A.触觉定位觉B.两点辨别觉C.实体觉
