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1、江苏省院士工作站项目申报书（高校院所类）项目名称：建设地点：一级技术领域：二级技术领域：三级技术领域：申报单位：单位地址：-项目实施周期：项目负责人：话：项目联系人：电话：签约院士：中国工程院院士口中国科学院院士院士所在单位或特聘单位：主管部门：申报日期：年月日项目基本信息表一、建站单位基本信息单位名称组织机构代码法定代表人单位地址建站高校院系（仅高校填写）是否建有省级（含）以上学科重点实验室是研发机构名称否拥有有效专利数件其中：发明专利数件建站高校（科研院所）优势学科简要介绍二、拟建院士工作站基本信息工作站负责人（项目负责人）姓名性别在单位担任职务出生年月专业职称办公电话机码手号电子邮箱工作
2、站独立研发面积平方米是否建有的生活保P完士及其团队必需章配套是（请提供佐证材料）口否拥有研发所需仪器设备台（套）仪器设备总原值万元是否为院士配有专职助手（秘书）是（请填写下表信息）口否ZBRAVrR+I-姓名性别在单位担任职务好Wi单位为阮士配备专职助手（秘书）出生年月专业职称办公电话手机号码电子邮箱建站单位研究与试验发展人员数人其中：高级职称人三、进站院士及其团队基本情况进站院士姓名性别出生年月联系方式电子邮箱在工作站每年全职工作时间个月现研究方向院士管理机构口中国科学院口中国工程院是否已在管理机构进行建站备案口是（请提供备案确认书）口否院士所在单位或特聘单位单位地址院士团队联系人姓名性别工
3、作单位出生年月专业职称公话办电手机号码电子邮箱备注：每名未退休院士受聘的院士工作站不超过1个、退休院士不超过3个，院士在每个工作站全职工作时间每年不少于3个月。四、工作站研发团队基本情况院士团队人员姓名出生年月学历学位专业职称在工作站承担主要任务所在单位建站单位专职研发人员姓名出生年月学历学位专业职称在工作站承担主要任务社保编号五、建站单位与院士及院士所在单位合作基础情况是否与院士及院士所在单位签订有具体合作内容的合作协议是（请提供佐证材料）否协议约定合作期限年月一日至一年一月一日合作形式（可多选）战略咨询联合攻关成果转化口培养人才项目合作其他（请具体说明）合作协议约定预期目标、任务分工及知识
4、产权权属情况（简要描述）备注：建站高校院系（科研院所）与院士有较好的合作基础，院士团队研发方向与高校（科研院所）优势学科一致，高校（科研院所）与院士及院士所在单位有具体合作内容并签署具体合作协议。六、项目经费情况1、项目投资规模及建设资金来源（经费单位：万元）合计单位自筹银行贷款/风险投资合作单位出资其他项目总投入已投入经费新增经费已投入经费情况及资金其他来源说明：2、项目新增经费支出（经费单位：万元）科目名称预算数备注新增经费支出合计（一）直接费用1、设备费（设备购置费、设备试制费、设备改造与租赁费）2、材料费/测试化验加工费/燃料动力费3、差旅费/会议费/国际合作与交流费4、出版费/文献/
5、信息传播/知识产权事务费5、劳务费/专家咨询费6、其他支出（二）间接费用其中：绩效支出3、拟新添置仪器设备清单（经费单位：万元）设备名称规格型号用途数量经费预算合计项目任务书一、项目组建的意义与必要性所涉及的技术领域国内外发展现状、今后发展趋势，高校院所现有的优势和存在的主要问题，项目组建对相关产业发展、科技创新的作用与意义等。（限IOoo字内）二、项目实施基础建站高校院所基本情况；签约院士、院士团队规模和团队人员基本情况；对引进院士及其团队所必需的生活条件、管理服务人员、经费支持等准备情况；近年来申报单位与院士及其团队具体实质性科研合作情况（科研项目及合同、合作典型案例或取得的重大成效1-2
6、例）。三、项目主要目标和任务1 .总体目标2 .院士工作站主要研发方向及内容（与院士团队合作研究的具体内容，包括院士团队在其中发挥的作用等）3 .主要任务及考核指标（考核指标要定性与定量相结合，以量化为主,具有可考核性）（1）场地与硬件建设任务考核指标（2）人才引进、人才培养与团队建设任务考核指标（3）主要合作模式(4)研究开发主要任务及技术成果考核指标(5)其他考核指标项目审查推荐表承担单位/院系我单位对以上信息进行了认真审核，确认其真实性并对此负责。单位/院系负责人（签章）：（公章）年月日高校院所科技主管部门是否同意申报：是口否原因：单位负责人（签章）：（公章）年月日相关附件1、申报单位法人证书2、建站高校院系（科研院所）和院士及院士所在单位签订的共建院土工作站的合作协议（协议内容具体，目标、考核任务及合作期限明确，任务分工及知识产权权属清晰）3、建站高校院系（科研院所）拥有的有效专利清单及授权证书（与合作院士研究方向一致）4、当地社保部门出具的专职研发人员参保缴费清单（含姓名和个人编号）5、现有研发基础条件（研发场所、仪器装备、企业为院士及其团队必需的生活保障配套等，须有明确标识）照片6、其他证明材料以及申报单位认为应提交的材料备注：院士工作站建站确认书单独报送，无需装订在申报材料内。
