术前讨论、大手术请示报告、手术通知单审阅制度.docx

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1、术前讨论、大手术请示报告、手术通知单审阅制度一、凡需进行手术的病例,都应有术前小结和进行不同形式的术前讨论。二、一般小手术,可在查房巡视时,由主任医师或主治(主管)医师讯问和检查术前情况,指定手术者、交待手术要点,由经治(主管)医师记录于病程录中。三、复杂疑难的手术(三类及以上)、风险较大的手术,病区应组织术前讨论,讨论由病区主任或副主任医师主持,全病区医师参加。讨论内容:明确诊断、手术适应症和禁忌症、病情评估、术前准备情况、制定手术方案、分析手术中可能出现的意外和防范措施、术后观察和治疗事宜、护理要求、人员组织和必要的药品设备的准备等等。参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名

2、及讨论内容分别记入病程录和临床(疑难、危重)病例讨论记录薄。四、经上述讨论后,写出术前小结记录于病程录,由主管医师填写大手术请示报告单,科室(病区)主任向病人及家属说明诊断、手术适应症以及术中、术后可能发生的意外等,在取得病人及家属完全理解并同意手术签字后,由科(病区)主任审批签名后报请医教部批示并备案。五、急诊手术在术前准备时,由值班医师和值二线班的医师及有关人员进行必要简短的术前讨论,如为复杂疑难手术应邀科(病区)主任参加讨论并须填写大手术请示报告,并按该程序执行。六、择期手术的大手术请示报告及术前小结应在术前2日完成,急诊手术即刻完成。择期手术通知单应在术前1日上午10点前,送手术室并请

3、麻醉科会诊,特殊情况提前13日请麻醉科会诊。择期手术通知单应经科(病区)主任审阅签名后方可送达手术室。手术人员一旦确定,无特殊情况,不得随意更换,若要更换须事先请示科(病区)主任同意。手术结束后,及时完成术后病程记录和手术记录。术后病程录应包括如下内容:手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察事项等。手术记录应在术后24小时内完成,由手术者书写,特殊情况可由第一助手书写,但手术者要审阅、修改和签字o手术记录主要内容应包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院号)手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。七、手术后病人如发生病情变化,出现较大的并发症,病区应及时组织讨论,提出处理方案,采取必要的抢救措施并报医教部。

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