中医院单纯性胸腰椎骨折诊疗方案.docx

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1、中医院单纯性胸腰椎骨折诊疗方案一、中西医病名中医病名:单纯性胸腰椎骨折(TCD编码:BGGOOO)西医病名:单纯性胸腰椎骨折(ICDTO编码:S32腰椎 骨折;S22胸椎骨折)二、诊断(一)疾病诊断1 .中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗 效标准(ZY/T001. 1-94)中胸腰椎骨折诊断标准。(1)有明显外伤史。(2)腰背部疼痛、肿胀、活动受限,压痛、后凸畸形。(3) X线片显示:椎体呈楔形改变。(4)双下肢无神经症状,无括约肌功能障碍。2 .西医诊断标准参照外科学第8版(陈孝平,汪建平主编,人民卫 生出版社,2013年)。(1)有明显外伤史。(2)局部疼痛、肿胀,

2、站立及翻身困难,可出现腹痛、 腹胀甚至出现肠麻痹症状。(3) X线片显示:椎体呈楔形改变(CT、MR检查可排除陈旧骨折)。(4)双下肢无神经症状,无括约肌功能障碍。(二)分期及证候诊断参照全国中医药高等院校教材中医正骨学(黄桂成, 王庆普主编,人民卫生出版社,2012年)。1.早期(血瘀气滞证):伤后12周,损伤早期,瘀 血停积、血瘀气滞、肿痛并见,症见局部肿胀、疼痛剧烈, 胃纳不佳,大便秘结,舌淡红或暗红,苔薄白,脉弦紧。2 .中期(营血不调证):伤后34周,损伤中期,筋 骨虽续而未坚,肿痛虽消而未尽,症见局部疼痛程度已有减 轻,但活动仍受限,舌暗红,苔薄白,脉弦缓。3,后期(肝肾不足证):

3、伤后4周以上,损伤日久,正 气必虚,筋骨不坚,症见腰部酸软、四肢无力、活动后腰部 仍隐隐作痛,舌淡苔白,脉虚细。(三)分型胸腰椎骨折Ao分型:1.A类(椎体压缩类):A1:挤压性骨折;A2:劈裂骨折;A3:爆裂骨折。2.B类(牵张性双柱骨折):B1:韧带为主的后柱损伤;B2:骨性为主的后柱损伤;B3:由前经椎间盘的损伤。3 .C类(旋转性双柱损伤):C1.: A类骨折伴旋转;C2: B类骨折伴旋转;C3:旋转-剪切伤。三、中医药综合治疗方法(一)分期治疗1.骨折早期(1)复位方法骨盆牵引:适用于骨折早、中期。给予间断骨盆牵引,牵引重量为1015千克,每次牵 引3060分钟,两次牵引间隔1小时,

4、每天牵引68次, 一般在2448小时内腰背痛可逐渐缓解。腰背部垫枕:适用于骨折早、中期病人入院后卧硬板 床。腰背部垫枕,并随腰背部疼痛减轻后逐渐增加腰椎垫子 高度,增加腰椎前突的程度,来促进骨折复位。手法复位:采用手法复位部分恢复或恢复骨折椎体高 度。(2)运动疗法:适用于骨折早、中、后期。伤后4872小时疼痛减轻后行腰背肌功能锻炼。给予 下肢运动疗法治疗,预防血栓形成。(3)辨证论治(血瘀气滞证)治法:行气活血,消肿止痛方药:活血复元汤(院内制剂):由当归、赤芍、川茸、 生地、桃仁、红花、黄英、续断、鸡血藤等组成,每次一袋 150m1., 一日 2 次 口服。中成药:归藤活血壮骨胶囊(院内制

5、剂)、伤科接骨片。对于腹胀者可给予通腑逐瘀合剂(院内制剂)口服。(4)中医适宜技术:骨折治疗仪治疗、中医定向(透 药)疗法、磁热疗法,根据患者病情对症使用。(5)对于腹胀患者,给予腹部穴位艾灸法。(6)对于疼痛难忍、睡眠差者,可给予耳穴压豆。4 .骨折中期(1)复位方法及运动疗法同骨折早期。(2)辨证论治(营血不调证)治法:活血和营,接骨续筋方药:外用接骨膏(院内制剂),主要成分为:血竭、 自然铜、伸筋草、丁香、当归、红花等。中成药:归藤活血壮骨胶囊(院内制剂)、补肾接骨丹 (院内制剂)、伤科接骨片。(3)中医特色疗法:骨折治疗仪治疗、中医定向透药 疗法、磁热疗法,根据患者病情对症使用。5 .

6、骨折后期(1)固定疗法:佩戴脊柱外固定支具逐渐下地活动, 支具的佩戴时间为伤后90天。(2)腰背肌功能锻炼。(3)辨证论治(肝肾不足证)治法:补益肝肾,接骨续筋,舒筋活络方药:独活寄生汤加减。药用独活、细辛、秦芜、肉桂 心、防风、桑寄生、杜仲、牛膝、当归、川茸、熟地黄、白 芍、党参、茯苓、甘草等。中成药:补肾接骨丹(院内制剂)、舒筋活血胶囊。6 .护理调摄要点(1)体位护理:患者平卧硬板床,在骨折部垫枕,使 脊柱背伸。根据患者腰痛情况调整高度。(2)并发症的护理:双下肢功能锻炼,防止血栓形成, 防止褥疮。(二)手术治疗1.手术指征:不稳定的压缩性骨折(椎体高度压缩50%, 后凸畸形30。)、爆

7、裂性骨折(椎管占位30%或50%) o2 .手术方式:胸腰椎骨折切开复位椎弓根螺钉内固定术 或胸腰椎骨折切开复位植骨椎弓根螺钉内固定术,老年骨质 疏松性骨折可行经皮穿刺椎体成形术。3 .术后护理及功能锻炼:(1)心理护理早期是在兼顾心理护理的同时,着重躯体康复的护理。 因患者的心理障碍是由于躯体创伤引起,躯体康复有利于心 理康复。我科医护人员及时全面了解病人伤情,加强与患者 的沟通,针对性地进行心理疏导。可用通俗易懂的语言将骨 折愈合过程与功能锻炼的目的向患者讲解清楚,消除紧张, 增强康复信心,调动患者的主观能动性,争取密切配合。(2)疼痛是骨折的普遍征象,不但使患者躯体痛苦,还可增加消 极情

8、绪,影响睡眠和休息,不利于康复。医护可采用心理支 持疗法缓解疼痛,一是分散注意力以减轻疼痛知觉;二是事 先进行关于疼痛知识的教育,改变疼痛反应。保持良好的心 态,有利于增加对疼痛的耐受性。(3)减少腹胀,保持大小便通畅骨折后常因腹膜后血肿刺激内脏神经,引起反射性肠麻 痹,导致粪便在肠内停留过久引起腹胀或疼痛。因而患者应 进高纤维素,易消化的食物,忌辛辣刺激性食物,且多饮水。 腹胀时给予环形按摩、肛管排气或清洁灌肠。对因腹胀造成 排尿困难者可局部热敷、听流水声、针灸或用导尿等方 法。(4)做好皮肤护理,预防并发症骨折后患者需长期平卧硬板床,生活不能自理。护士应 帮助指导患者定时进行轴线翻身,即肩

9、部和鼓部同时翻身, 避免肢体扭曲,造成脊柱扭转。翻身时嘱患者挺直腰背部, 绷紧背肌,形成天然内固定夹板,一 般每23h 1次。保 持皮肤清洁,做好皮肤护理,背部及局部受压处定时按摩以 促进血液循环,预防褥疮发生。(5)功能锻炼术后1-3天进行上/下肢及腹肌主动功能锻炼:患者 仰卧位,依次做扩胸运动和肘、腕屈伸锻炼,每项3min,休 息IOmin后再依次进行,4次为1组,每天3组;依次行 虢/膝/踝屈伸锻炼,每项5min,休息IOnIin后再依次进行, 共做3次;双腿交替行直腿抬高锻炼,每次30-50下,每 天3次。术后4-7天 进行“五点支撑法”腰背肌功能锻炼:患 者仰卧位,用头、双肘、双足跟

10、5个点支撑起全身,使背部 拱起,拱起高度以患者能够耐受为宜,每次IOmin,每天3 次。术后1-3周 进行“三点支撑法”腰背肌功能锻炼:患 者仰卧位,双臂置于胸前,以头及双足跟支撑,拱起腰、臀 及背部,拱起高度以患者能够耐受为宜,每次IOnIin,每天 3次。术后4-6周 进行“飞燕点水法”腰背肌功能锻炼:患 者取俯卧位,双上肢后伸抬头挺胸,双下肢后伸(膝关节呈 伸直位)离开床面,身体呈反弓形,抬起高度以患者能够耐 受为宜,每次IOnIin,每天3次。次数与每次锻炼时间应当 缓慢增加,以患者能适应为宜。术后4周下地时带腰围或支具保护3月,半年内禁忌弯 腰和体力劳动。第3周、3月、6月回院门诊复

11、诊,了解既 往功能锻炼实施情况并指导下一步功能锻炼。四、疗效评价(一)评价标准根据中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗 效标准(ZY/T001. 1-94)中胸腰椎骨折疗效标准分为优、 良、差。优:椎体高度恢复3/4以上,后凸畸形完全纠正或Cobb 氏角5。,疼痛消失,活动功能正常。良:2/3V椎体高度恢复W3/4,后凸畸形部分纠正或 CObb氏角15 ,偶有疼痛,劳动诱发轻度疼痛,日常生活、 劳动能力部分影响。差:椎体高度恢复W2/3,后凸畸形无纠正或CObb氏角 15o ,静息疼痛,活动加剧,日常生活、劳动能力明显影 响。(二)评价方法1 .测量矢状面Cobb角o2 .按照美国国立卫

12、生研究所制定的临床疼痛的测定视 觉模拟标尺法(VAS)评分。五、难点分析本病属骨伤科常见病,大多数病人经过保守治疗均可获 得较好的疗效,早期有效复位及维持良好的复位是治疗本病 的关键,绝对卧硬板床并安置合适的软枕可维持骨折的复位, 良好的制动有利于骨折愈合。另一方面,早期进行腰背肌功 能锻炼能够减轻腰背部的后突畸形,减少病人日后出现慢性 腰背疼痛。本病在治疗过程中仍然存在一些困难:早期因后腹膜血肿压迫腹腔神经丛而出现便秘、腹胀等 麻痹性肠梗阻症状,这方面中医有着独特的优势,中医认为 瘀血蓄积腹中,肠道传导功能失常,桃核承气汤正合此症。 但是对于顽固的肠麻痹往往收效不大,特别是老年体弱病人, 中医起效较慢,常需结合西医禁食、胃肠减压、静脉营养等 综合性措施才能解决。为进一步发挥中医药在治疗胸腰椎骨折中的作用,并使 其疗效优势得到认可,本专科拟提出如下解决措施和思路:对于容易出现腹胀、便秘的患者做到预防在前,早期干 预,及早给予理气通腑之剂(如我院自制剂通府逐瘀合剂), 同时开展关于伤后便秘、腹胀的中医学研究,使之形成理论 体系。

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