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制表单位:特大、重大事故报告表表号：肇事时间天气情况肇事地点肇事单位肇事人姓名性别年龄工种肇事设备名称肇事对象事故损失总额元责任认定结案时间人员伤亡情况姓名性别年龄工作单位伤亡情况姓名性别年龄工作单位伤亡情况姓名性别年龄工作单位伤亡情况姓名性别年龄工作单位伤亡情况事故经过及原因财产损坏情况采取的措施及处理意见报送日期：事故发生后18日内单位：（盖章）单位负责人:填报人:报出日期：年月日
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