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1、第十二章小儿神经系统疾病的护理第一节化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎（PUrUICntmeningitis）是小儿时期常见的神经系统急性感染性疾病，可由各种化脓性细菌引起，婴幼儿多见。病死率较高，神经系统后遗症较多。【病因和发病机制】约80%以上的化脓性脑膜炎是由肺炎链球菌（肺炎双球菌）、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌引起。其致病原因与年龄、季节、地区、机体免疫功能、有无头陵外伤以及是否有先天性的神经或皮肤缺陷有关。其中以年龄为最主要的因素。新生儿及出生2个月以内的婴儿以革兰氏阴性细菌、B组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌致病为主；出生2个月至儿童时期以流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌致病为主；12岁以
2、后多见由脑膜炎双球菌、肺炎链球菌致病。肺炎链球菌及脑膜炎双球菌性脑膜炎好发于晚冬及早春，流感嗜血杆菌性脑膜炎好发于晚秋及早冬。细菌大多从呼吸道侵入，也可由皮肤、粘膜或新生儿脐部侵入，经血循环到达脑膜。少数化脓性脑膜炎可因患中耳炎、乳突炎、脑脊膜膨出或头颅骨折时，细菌直接蔓延到脑膜所致。主要病变为脑膜表面血管极度充血、蛛网膜及软脑膜发炎，大量的脓性渗出物覆盖在大脑顶部、颅底及脊髓，并可发生脑室膜炎，导致硬脑膜下积液或（和）积脓、脑积水。炎症还可损害脑实质、颅神经、运动神经和感觉神经而产生相应的临床神经系统体征。【临床表现】脑膜炎双球菌引起的流行性脑脊髓膜炎在内科护理学传染病一章节中介绍。其他化脓
3、菌引起者，大多呈亚急性起病，于发病前数日常有上呼吸道炎症或胃肠道症状，继之高热、头痛、精神萎靡，小婴儿表现易激惹、不安、双目凝视等。神经系统表现有：脑膜刺激征：颈强直克匿格征及布鲁金斯基征阳性；颅内压增高征：剧烈头痛、喷射性呕吐、囱门饱满、重者昏迷，发生脑疝，出现双瞳孔不等大、对光反应迟钝、呼吸衰竭；惊厥；部分患儿出现II、III、VI、VII、VlD时颅神经受损或肢体瘫痪症状。新生儿脑膜炎表现，体温可高可低、拒食、吐奶、尖叫、凝视、惊厥，由于颅缝及囱门未闭，对颅内高压有一定缓冲作用，使颅内压增高征及脑膜刺激征不典型。部分患儿在病程中可并发硬脑膜下积液、脑性低钠血症、脑室管膜炎、脑积水、癫痛等
4、。实验室检查周围血白细胞数增高、分类中性增高。脑脊液压力增高、外观混浊、白细胞数多达IoOOXI06/L以上，分类以中性粒细胞为主。糖含量降低，蛋白质含量增多。脑脊液常规涂片检查和培养可进一步明确病因。还可采用对流免疫电泳法、乳胶颗粒凝集法对脑脊液进行病原学检测。【治疗原则】除对症治疗、并发症治疗及支持疗法外，主要采取病原学治疗。静脉用药，疗程23周。病原菌不明者，选用氨卞青霉素和氯霉素，亦可选用头饱三嗪或头饱嗨肠。最好是根据药物敏感试验选药。【护理评估】1 .病史询问患儿有无呼吸道、消化道或皮肤等前驱感染征候，以及有无发热、头痛、呕吐、烦躁不安、惊厥、嗜睡以及昏迷等表现。2 .身心状况评估患
5、儿生命体征（尤其体温及呼吸状况），意识障碍及颅内高压程度、有无躯体受伤的危险因素。评估家属对疾病的了解程度及对患儿健康的要求。3 .辅助检查及时了解患儿血象及脑脊液检查结果。【常见护理诊断】1 .体温过高与细菌感染有关2 .营养失调，低于机体需要量与摄入不足、机体消耗增多有关。3 .潜在并发症，颅内压增高征与颅内感染、水电解质紊乱、硬脑膜下积液等有关。4 .有受伤的危险与抽搐有关。5 .恐惧与预后不良有关。【预期目标】L患儿的生命体征维持在正常范围。2 .患儿能得到足够的营养。3 .患儿不发生受伤情况。4 .家属能接受疾病的事实，并能主动配合治疗与护理。【护理措施】1 .高热的护理保持病室安静
6、、空气新鲜。绝对卧床休息。每4小时测体温1次。并观察热型及伴随症状。鼓励患儿多饮水。必要时静脉补液。出汗后及时更衣，注意保暖。体温超过38.5C时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑氧的消耗，防止高热惊厥，并记录降温效果。2 .饮食护理保证足够热量摄入，按患儿热量需要制定饮食计划，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，以减轻胃的地胀，防呕吐发生。注意食物的调配,增加患儿食欲。频繁呕吐不能进食者,应注意观察呕吐情况并静脉输液,维持水电解质平衡。监测患儿每日热卡摄入量，及时给予适当调整。3 .日常生活护理协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。做好口腔护理，呕吐后帮助患
7、儿漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，必要时使用气垫等抗压力器材，预防褥疮的发生。注意患儿安全，躁动不安或惊厥时防坠床及舌咬伤。4 .病情观察及护理(1)监测生命体征：若患儿出现意识障碍、囱门、瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高等惊厥先兆，提示有脑水肿、颅内压升高的可能。若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，应注意脑疝及呼吸衰竭的存在。应经常巡视、密切观察、详细记录，以便及早发现，给予急救处理。(2)做好并发症的观察：如患儿在治疗中发热不退或退而复升，前卤饱满、颅缝裂开、呕吐不止、频繁惊厥，应考虑
8、有并发症存在。可作颅骨透照法、头颅CT扫描检查等，以期早确诊，及时处理。(3)做好抢救药品及器械的准备：做好氧气、吸引器、人工呼吸机、脱水剂、呼吸兴奋剂、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包的准备。(4)药物治疗的护理：了解各种用药的使用要求及副作用。如静脉用药的配伍禁忌；青霉素稀释后应在1小时内输完，防止破坏，影响疗效；高浓度的青霉素须避免渗出血管外，防组织坏死；注意观察氯霉素的骨髓抑制作用，定期作血象检查；静脉输液速度不宜太快，以免加重脑水肿；保护好血管，保证静脉输液通畅；记录24小时的入水量。5 .心理护理对患儿及家长给予安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实，鼓励战胜疾病的信心。根据患儿及家长的
9、接受程度，介绍病情、治疗护理的目的与方法，使其主动配合。及时解除患儿不适，取得患儿及家长的信任。6.康复护理对恢复期患儿，应进行功能训练，指导家属根据不同情况给予相应护理，以减少后遗症的发生。【护理评价】评价患儿生命体征何时能维持在正常范围，是否有效地避免了外伤，患儿所需热卡能否得到满足、水及电解质能否维持平衡，评价家属和患儿能否正确对待疾病，恐惧感是否减轻或消失，对有后遗症的患儿，家属能否掌握康复护理方法。第二节病毒性脑炎病毒性脑炎（viralencephalitis）是由各种病毒引起的一组以精神和意识障碍为突出表现中枢神经系统感染性疾病。轻者能自行缓解，危重者可导致后遗症及死亡。【病因和发
10、病机制】80%以上的病毒性脑炎是由肠道病毒引起（如柯萨基病毒、埃可病毒），其次为虫媒病毒（如乙型脑炎病毒）、腮腺炎病毒和癌疹病海等。病毒自呼吸道、胃肠道或经昆虫叮咬侵入人体，在淋巴系统内繁殖后经血循环（此时为病毒血症期）到达各脏器，在入侵中枢神经系统前即可有发热等全身症状。但在神经系统症状出现时，病毒血症就消失。此外病毒亦可经嗅神经或其它周围神经到达中枢神经系统。中枢神经系统的病变可以是病毒直接损伤的结果，也可是“感染后”的“过敏性”脑炎改变，导致神经脱髓鞘病变、血管及血管周围的损伤。【临床表现】病前13周多有上呼吸道及胃肠道感染史、接触动物或昆虫叮咬史。患儿呈急性或亚急性起病,主要表现为脑实
11、质损害及颅内高压。首发症状多有不同程度的发热、意识障碍，轻者出现表情淡漠、嗜睡，重者神志不清、澹妄、昏迷。较大儿童早期多出现精神障碍。颅内高压表现为头痛、呕吐、局限性或全身性抽搐，严重者引起脑疝，甚至呼吸、循环衰竭死亡。由于中枢神经系统受损部位不同而出现不同的局限性神经系统体征,如单瘫、双侧瘫、偏瘫、截瘫、多发性神经根炎、颅神经受损、小脑共济失调、不自主动作等。全部临床表现在起病3天至1周内出现，可持续1周至数月不等。实验室检查脑脊液压力增高，细胞数大多在（1-500）X106/L,早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，蛋白质轻度增高，糖和氯化物一般在正常范围。血清学检查双份滴定度呈4倍增
12、高有诊断价值。此外尚可作脑脊液病原学检查，但仍有部分病例无法肯定致病病毒。【治疗原则】主要是对症治疗，如降温、止惊、降低颅内压、改善脑微循环、抢救呼吸和循环衰竭。在急性期可采用地塞米松静脉滴入，疗程不超过2周（但作用尚有争议）。抗病毒治疗常选用三氮嚏核甘，疟疾病毒性脑炎可选用阿糖腺音、无环鸟昔。输注营养脑细胞药物，促进脑功能恢复。【常见护理诊断】1 .体温过高与病毒血症有关。2 .急性意识障碍（acuteconfusion）与脑实质炎症有关。3 .躯体移动障碍与昏迷、瘫痪有关。4 .营养失调，低争机体需要量与摄入不足有关。5 .潜在并发症，颅内压增高征与颅内感染有关。【护理措施】1 .发热的护
13、理监测体温、观察热型及伴随症状。出汗后及时更换衣物。体温38.5时给予物理降温或药物降温、静脉补液。2 .精神异常的护理向患儿介绍环境，以减轻其不安与焦虑。明确环境中可引起患儿坐立不安的刺激因素，可能的话，使患儿离开刺激源。纠正患儿的错误概念和定向力错误。如患儿有幻觉。询问幻觉的内容，以便采取适当的措施。为患儿提供保护性的看护和日常生活的细心护理。3 .昏迷的护理患儿取平卧位，一侧背部稍垫高，头偏向一侧，以便让分泌物排出；上半身可抬高20300,利于静脉回流，降低脑静脉窦压力，利于降低颅内压；每2小时翻身1次，轻拍背促痰排出，减少坠积性肺炎，动作宜轻柔；密切观察瞳孔及呼吸，防止因移动体位致脑疝
14、形成和呼吸骤停。保持呼吸道通畅、给氧，如有痰液堵塞，立即气管插管吸痰，必要时作气管切开或使用人工呼吸机。对昏迷或吞咽困难的患儿，应尽早给予鼻饲，保证热卡供应；做好口腔护理；保持镇静，因任何躁动不安均能加重脑缺氧，可使用镇静剂。4 .瘫痪的护理做好心理护理，增强患儿自我照顾能力和信心。卧床期间协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等。使家长掌握协助患儿翻身及皮肤护理的方法。适当使用气圈、气垫等，预防褥疮。保持瘫痪肢体于功能位置。病情稳定后，及早督促患儿进行肢体的被动或主动功能锻炼，活动时要循序渐进，加强保护措施，防碰伤。在每次改变锻炼方式时给予指导、帮助和正面鼓励。5 .颅内压增高征的护理参看“化脓性脑膜炎”一节。6 .康复护理参看“化脓性脑膜炎”一节。
