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1、冠状动脉解剖冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管 1. 心外膜下和心肌壁外粗大 2.心肌壁内的部分细小冠状动脉主要分支左冠状动脉（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ）右冠状动脉（RCA, Right Coronary Artery ）左主干左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外（2%）。左冠状动脉供应左室、左房、右室
2、前壁和室间隔前2/33/4的心肌LM长度04cm，多数0.61.0cmLM分支: LAD, LCX, 中间支（Ramus medianus ）理想体位：LAO caudal and cranial AP caudal and cranial左前降支行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面供应：部分（4555%）左室，室间隔前2/3, 心尖，右室前壁分支：对角支（Diagonal Branches,D），前间隔支（Anterior Septal Artery,S）， 左圆锥支（Left Conus Artery ） 中间支（37%），行程类似第一对角支左回旋支行程：沿
3、左房室沟走行，止于心脏膈面供应：左心房壁、左心室（1525%）如为左优势型，则供应40%左心室分支：钝缘支（Obtuse Marginal Branch，OM），左房支，左室前支，左室后支，窦房结支（38%）右冠状动脉开口：94%于右冠窦内，6%窦外走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面供应：右房，右室前壁，2535%左室分支：右圆锥支（ Conus ） 锐缘支（Marginal Branch） 后降支（Posterior Descending Branch ） 左室后支（ Posterior Branch of Left Ventricular） 右室支，窦房结支，房室结支心脏示意图心脏示意
4、图冠心病基本概念l冠状动脉硬化性性心脏病（coronary artery heart disease, CHD）简称冠心病，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心脏病(IHD)。 ，导致管腔堵塞。 发病因素 1、年龄与性别：40岁后冠心病发病率升高,女性绝经期前发病率低于男性,绝经期后与男性相等. 2、高脂血症：除年龄外,脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。 3、高血压； 4、 吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素。 5、糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,。 6、肥胖症：已明确为冠心病的首要危险因素,可增加冠心病死亡率。
5、7、久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。 8、尚有遗传,饮酒,环境因素等。 高血压高血压糖尿病糖尿病血脂血脂异常异常危险因素危险因素其他其他年龄年龄性别性别 临床分型 根据其临床症状，冠心病可分为5型：猝死型猝死型1、心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感，闷胀感，伴随明显的焦虑，持续3到5分钟，常发散到左侧臂部，肩部，下颌，咽喉部，背部，也可放射到右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区. 根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛。 临床分型临床分型 临床分型2、心肌梗塞型：梗塞时表现为持续性剧烈压迫感，闷塞感，甚至刀割样疼痛，位于胸骨后，常波及整个前胸，以左侧为重
6、。部分病人可延左臂尺侧向下放射，引起左侧腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，颈部，下颌，以左侧为主。疼痛部位与以前心绞痛部位一致，但持续更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能缓解。 临床分型3、无症状性心肌缺血型：很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛，甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。这类病人发生心脏性猝死和心肌梗塞的机会和有心绞痛的病人一样，所以应注意平时的心脏保健。 临床分型4、心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，以及各种心律失常。 临床分型5、猝死型：指由于冠心病引起的
7、不可预测的突然死亡，在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常，而发生严重心律失常导致。 心电图检查心电图检查 实验室检查实验室检查冠状动脉造影冠状动脉造影 放射性核素检查放射性核素检查超声心动图超声心动图 辅助检查辅助检查 好发部位 以前降支最高，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。 并发症 乳头肌断裂 心室壁瘤 心脏破裂 栓塞 乳头肌功能失调 治疗原则l 改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗和预防动脉粥样硬化的发展。治疗方法有药物治疗、再灌注治疗、心脏移植。 治疗方法 药物治疗 再灌注治疗 心脏移植溶栓治疗溶栓治疗介入疗法介入疗法冠状
8、动脉搭桥手冠状动脉搭桥手术术 冠状动脉搭桥术 1.定义 冠脉搭桥术是取患者自身其它部位的静脉或动脉作为桥血管，采用开胸手术的方法，使血流跨过受阻塞的冠状动脉继续为心脏供血。简单地说，就是“在原来受阻塞的血管上方修了座桥，血流都从桥上经过”。 冠状动脉搭桥术2.适应症 冠脉搭桥术适用于下列患有缺血性心脏病的人群： （1）病变血管十分细小者； （2）左主干病变 （3）三支或多支冠脉病变者； （4）非外科手术效果不佳者 冠状动脉搭桥术3.风险 自身情况者手术风险相对较高： （1）年龄70岁者； （2）女性患者； （3）既往有心脏手术史 （4）伴有其它疾病者（如糖尿病、外周血管疾病、肾病、肺病） 冠脉
9、搭桥术本身的风险有：（1） 心律失常 （2） 心肌梗死（3） 脑梗塞（4） 血栓形成 （5） 死亡（6） 伤口感染 冠状动脉搭桥术恢复情况 冠脉搭桥术后，病人需要住在重症监护室内1224小时左右，以密切监测机体各项功能。随后，病人需要继续在普通病房住院57天，急性心肌梗死病人需要1个月左右。 46周以后身体开始逐渐复原。病案资料 患者李玉英，女性，69岁。患者10月多前无明显诱因出现胸骨后疼痛不适，呈针刺样剧痛，持续性，伴全身出汗，恶心呕吐，呕吐为胃内容物。于2011年10月07日来院就诊，门诊以“冠心病 陈旧性下后壁+右室心肌梗死”余15:21收入心血管内科。入院后给予低盐低脂饮食、吸氧、心
10、电血压监护、抗血小板、抗凝、调脂、改善心肌代谢、完善相关辅助检查等。应用阿司匹林、阿托伐他汀、血塞通等药物治疗，并行冠状动脉造影术，为进一步手术治疗请心外科医师会诊，于19日15:30转入我科。病案资料 我科积极完善相关常规检查，并予抗凝扩冠调脂等治疗，无手术禁忌，通知于29日13:00在全麻下行“主动脉-冠状动脉架桥术”，患者安置心包、纵膈及左侧胸腔引流管共三枚，于18:15转入ICU监护治疗，直到11月2日病情好转，转入我科继续治疗。病人无并发症发生于11月13日08:00治愈出院。入院宣教1.向病人介绍分管护士、医生、科主任及护士长，介绍病房环境设备,各项规章制度，保持病室物品摆放整齐，
11、生活用品放于床头桌及阳台橱内，床下放盆、拖鞋，病床窗台无杂物。2.节约水电，爱护公物，垃圾放入垃圾筒内，不要倒入厕所以免堵塞下水道。3.禁用危险物品、家电，禁止吸烟不使用明火。4. 住院期间不私自外出，如有事应请假，并按时返院。入院宣教5.不自行更换床位，陪人不坐卧病床，病人及陪人不翻看病历。6. 一日清单如有疑问，应向分管护士咨询，及时交费，以免耽误治疗。7.农合或医保患者应三日内到住院服务大厅及时登记。8. 探视时间：上午：10:3012:30；下午：14:3019:00为休息时间。9. 保管好自己的物品，以免丢失。术前准备术前准备1、遵医嘱完善各项术前检查2、向病人介绍病情及注意事项4、
12、遵医嘱备血、备皮5、术前晚上保证良好睡眠3、向家属讲清手术的必要性及手术后可能发生的危险情况一、一般准备一、一般准备术前准备术前准备一、一般准备一、一般准备1、遵医嘱完善各项术前检查，注意休息，避免心肌梗死。2、向病人介绍病情及注意事项，讲清避免情绪波动的重要性，训练咳嗽及深呼吸。4、遵医嘱备血、备皮、取下肢静脉，包括颈部以下所有部位准备。5、术前晚上保证良好睡眠，必要时遵医嘱用药3、向家属讲清手术的必要性及手术后可能发生的危险情况，家属签字。术前准备术前准备二、其它疾病的治疗二、其它疾病的治疗（患者合并其它疾病应做好如下准备）1、高血压：控制血压 150/100mmHg糖尿病：饮食控制及22
13、 2、药物治疗，空腹血糖 8.3 mmol/L3、高脂血症：低脂饮食和降血脂药物治疗4、心功不全：强心利尿，改善心功能5、心率紊乱：药物治疗同时查明原因6、呼吸系统：术前3周戒烟，年龄大者做呼吸功能检查， 合并呼吸道感染或呼吸功能不全者，做相应治疗7、消化系统：肝功异常或消化道疾病者，做相应治疗，稳定后手术术前准备术前准备三、术前用药的处理三、术前用药的处理：1.应用阿司匹林预防血栓者，应交待患者术前1周停药2.术前6h进食、4h禁水，术日晨遵医嘱备手术中用药及麻醉用药术后护理一一.冠心病术后正确处理是病人术后顺利恢复，降低术后死亡率的重要环节。术后保持氧供需平衡，水与电解质平衡及酸碱平衡是冠
14、心病人术后遵循的原则，也是病人能否顺利恢复的关键。 1. 保持氧供需平衡：术后保证氧供，减少氧耗 氧供减少：低心排、血容量不足或过多、肺水肿等 氧耗增多：血压升高、心率升高、躁动、寒战、发热2.保持机体水平衡：观察尿量，尿少时强心同时利尿 3.保持电解质平衡：K平衡， K紊乱根据尿量补K术后护理二.此病人转入后心包及纵膈引流管已拔除，留导尿管1根。胸部伤口敷料整洁，胸带外固定。微量泵持续泵入三. 遵医嘱吸氧及心电监测，输液加抗生素静滴，密切监测生命体征。预防低心排、出血、心肌梗死等并发症。四.监测电解质、血糖。五. 收缩压最好控制在90140mmHgNS 50ml + 多多 巴巴 胺胺 180
15、mgNS 50ml + 硝酸甘油 18mg(0.11ug/kg.min)NS 50ml + 肾上腺素 2mg并发症的观察及处理一、低心排综合征一、低心排综合征a.症状症状：主要有气急、心跳加快、低血压、脉主要有气急、心跳加快、低血压、脉 搏细而无力、尿少、体温低、末梢发搏细而无力、尿少、体温低、末梢发 绀等。绀等。b.表现：表现：停机后心脏胀满，左房压及中心静脉停机后心脏胀满，左房压及中心静脉 压压; 或停机困难：血压或停机困难：血压 心率心率 末末 梢凉，梢凉， 尿量尿量 0.5ml(kgh) 混合静脉混合静脉 血氧饱和度血氧饱和度 60%并发症的观察及处理c.原因：原因：术前因素，如室壁瘤
16、过大，残留心肌功能差，心力衰术前因素，如室壁瘤过大，残留心肌功能差，心力衰竭竭术中心肌保护不满意，灌注冷停跳液不足，间隔时间术中心肌保护不满意，灌注冷停跳液不足，间隔时间长，主动脉阻断时间长。长，主动脉阻断时间长。手术技术因素，如吻合口远端冠脉不通畅，吻合口狭手术技术因素，如吻合口远端冠脉不通畅，吻合口狭窄阻塞等供血不畅窄阻塞等供血不畅并发症的观察及处理d.预防及处理：预防及处理：术前正确评估心功能，保护心肌，血管桥通畅术前正确评估心功能，保护心肌，血管桥通畅药疗：正性肌力药（多巴胺药疗：正性肌力药（多巴胺0.110ug/kgmin、 多巴酚多巴酚0.110ug/kgmin） 扩血管药（硝酸甘油扩血管药（硝酸甘油0.12.0ug/kgmin）补充血容量，纠正酸中毒补充血容量，纠正酸中毒并发症的观察及处理二、出血二、出血a、原因：、原因：术前用阿司匹林、潘生丁影响凝血机制术前用阿司匹林、潘生丁影响凝血机制肝素中和不够，体外循环机器破坏凝血成分，造成凝肝素中和不够，体外循环机器破坏凝血成分，造成凝血血止血不彻底，小动脉、内乳动脉或吻合口出血止血不彻底，小动脉、内乳动脉或吻合口出血大隐静脉桥
