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1、2023年4月25日星期二颈部囊性肿块影像学诊颈部囊性肿块影像学诊断断颈部囊性肿块影像学诊断颈部囊性肿块影像学诊断 颈部囊性肿块在临床上并不少见，影像学颈部囊性肿块在临床上并不少见，影像学诊断首先依赖于正确的间隙或解剖位置的定位，诊断首先依赖于正确的间隙或解剖位置的定位，随着随着CT和和MRI的广泛应用，对颈部肿块的定的广泛应用，对颈部肿块的定性诊断日益提高，影像学检查不仅可以提供诊性诊断日益提高，影像学检查不仅可以提供诊断线索，而且对临床手术和治疗方案的制定起断线索，而且对临床手术和治疗方案的制定起到关键性的作用。到关键性的作用。44例颈部囊性肿块分类：例颈部囊性肿块分类： 淋巴结病变淋巴结
2、病变1212例例 腺体病变腺体病变4 4例例 神经鞘瘤神经鞘瘤3 3例例 脓肿脓肿2 2例例 先天性囊肿：先天性囊肿：2323例，其中甲状舌管囊肿例，其中甲状舌管囊肿7 7例，例，鳃裂囊肿鳃裂囊肿9 9例，囊性水瘤例，囊性水瘤5 5例，皮样囊肿例，皮样囊肿1 1例和喉气例和喉气囊肿囊肿1 1例例 。颈部囊性肿块影像学诊断颈部囊性肿块影像学诊断获得性获得性颈部囊性肿块影像学诊断颈部囊性肿块影像学诊断 主要依据：解剖位置（筋膜间隙）主要依据：解剖位置（筋膜间隙） 次要依据：次要依据： 年龄：先天性、年龄：先天性、获得性获得性 信号或密度：明确是否为囊性信号或密度：明确是否为囊性 多发或单发与周围结
3、构的关系多发或单发与周围结构的关系 临床病史临床病史1、脏层间隙、脏层间隙2、颈动脉间隙、颈动脉间隙3、颈后间隙、颈后间隙4、椎旁间隙、椎旁间隙5、咽后间隙、咽后间隙6、颈前间隙、颈前间隙颈部囊性肿块影像学诊断颈部囊性肿块影像学诊断淋巴结病变：淋巴结病变：转移瘤等。转移瘤等。肿瘤囊性变：肿瘤囊性变：神经鞘瘤、腮腺肿瘤囊变等。神经鞘瘤、腮腺肿瘤囊变等。各部位的腺体囊肿：各部位的腺体囊肿：舌下囊肿、腮腺囊肿、舌下囊肿、腮腺囊肿、潴留囊肿等潴留囊肿等脓肿脓肿获得性囊性肿块：获得性囊性肿块：颈部囊性肿块影像学诊断颈部囊性肿块影像学诊断可发生于颈部任何部位的淋巴结，临床和影像可发生于颈部任何部位的淋巴结
4、，临床和影像学解剖分区以颈动脉间隙和颈后间隙多见。学解剖分区以颈动脉间隙和颈后间隙多见。是颈部最常见的囊性肿块，见于各年龄，尤其是颈部最常见的囊性肿块，见于各年龄，尤其是成人。是成人。病变硬，固定，无痛性。囊性的特征是坏死。病变硬，固定，无痛性。囊性的特征是坏死。病变位于胸锁乳突肌附近，需与鳃裂囊肿鉴别。病变位于胸锁乳突肌附近，需与鳃裂囊肿鉴别。淋巴结坏死可以是肿瘤、炎症或淋巴瘤。淋巴结坏死可以是肿瘤、炎症或淋巴瘤。甲状腺乳头状转移癌可表现为壁光的囊性肿块。甲状腺乳头状转移癌可表现为壁光的囊性肿块。淋巴结病变：淋巴结病变：颈部囊性肿块影像学诊断颈部囊性肿块影像学诊断淋巴结转移瘤解剖特点淋巴结转
5、移瘤解剖特点淋巴结转移（乳头状癌）：淋巴结转移（乳头状癌）：右图：右图：颈深部颈深部囊性肿块，壁薄。囊性肿块，壁薄。左图：左图：囊内见明显强化结节。囊内见明显强化结节。鼻咽癌淋巴结转移：鼻咽癌淋巴结转移：颈深区囊性肿块，呈长颈深区囊性肿块，呈长T1和和T2信号，信号，壁较厚，提示转移瘤坏死。壁较厚，提示转移瘤坏死。颈部腺体囊肿颈部腺体囊肿包括肿瘤囊变，腺管阻塞，先天性等。包括肿瘤囊变，腺管阻塞，先天性等。腮腺粘液表皮样癌囊变腮腺粘液表皮样癌囊变Warthins瘤（腺淋巴瘤）：瘤（腺淋巴瘤）：腺淋巴瘤：腺淋巴瘤：表现为单发囊性肿块时需与第一鳃裂囊肿鉴别，后者常伴有瘘道形成。表现为多发囊肿时需与淋
6、巴上皮囊肿鉴别，后者与HIV病毒感染有关，病灶为多中心，伴有淋巴结肿大 。 部分人咽扁桃体萎缩后，在鼻咽顶部正中处可见一个部分人咽扁桃体萎缩后，在鼻咽顶部正中处可见一个明显的凹陷，称咽囊，如囊内积液，称为先天性咽囊肿。明显的凹陷，称咽囊，如囊内积液，称为先天性咽囊肿。鼻咽先天性咽囊肿鼻咽先天性咽囊肿舌下囊肿常见的潴留囊肿，MRI比CT更能良好显示口底囊性病变的特征，舌下囊肿在T1加权上囊肿的信号变化较大，取决于蛋白含量或出血等，有时需要与皮样囊肿鉴别。舌下囊肿舌下囊肿颈部神经源性肿瘤颈部神经源性肿瘤 特别是神经鞘瘤，特别是神经鞘瘤，因含有疏松粘液样组织因含有疏松粘液样组织（Antoni BAn
7、toni B区）和中央退化囊变，区）和中央退化囊变， 在在T2加权呈加权呈高信号，与囊性肿块相似。高信号，与囊性肿块相似。文献报道约文献报道约30%30%以上以上的神经鞘瘤在影像学上表现为囊性病变的神经鞘瘤在影像学上表现为囊性病变 。 特点：特点：特定的解剖位置。特定的解剖位置。 增强后环状强化。增强后环状强化。颈部神经源性肿瘤囊变颈部神经源性肿瘤囊变颈动脉间隙的神经源性肿瘤需与淋巴结囊性病变鉴别。颈动脉间隙的神经源性肿瘤需与淋巴结囊性病变鉴别。鉴别要点鉴别要点: :是肿块与颈内或颈总动脉和颈内静脉的关系和病史的长短。是肿块与颈内或颈总动脉和颈内静脉的关系和病史的长短。颈部神经源性肿瘤囊变颈部
8、神经源性肿瘤囊变交感神经鞘瘤交感神经鞘瘤 迷走神经鞘瘤囊变：迷走神经鞘瘤囊变：颈内动脉移位于肿瘤的前颈内动脉移位于肿瘤的前 内方，颈内静脉受压内方，颈内静脉受压不见不见。手术：迷走神经鞘瘤囊变，手术：迷走神经鞘瘤囊变，T2W低信号为纤维间隔。低信号为纤维间隔。颈部神经源性肿瘤囊变颈部神经源性肿瘤囊变进展快、疼痛、伴有发热和白细胞增进展快、疼痛、伴有发热和白细胞增高。高。经常累及第一引流淋巴结的感染，扁经常累及第一引流淋巴结的感染，扁桃体和咽喉炎伴有颈上桃体和咽喉炎伴有颈上1/3淋巴结。淋巴结。脓肿常厚壁强化，可呈分叶状。脓肿常厚壁强化，可呈分叶状。可沿筋膜间隙蔓延。可沿筋膜间隙蔓延。脓肿：脓肿
9、：脓肿脓肿咽后间隙脓肿：儿童常为咽后间隙脓肿：儿童常为咽旁感染扩散至咽后淋巴咽旁感染扩散至咽后淋巴结，引起淋巴结化脓性炎结，引起淋巴结化脓性炎症，恶化成脓肿。症，恶化成脓肿。颈部囊性肿块影像学诊断颈部囊性肿块影像学诊断甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿（thyroglossal duct cysts）鳃裂囊肿鳃裂囊肿（ branchial cleft cysts）囊性淋巴管瘤囊性淋巴管瘤（cystic hygromas）皮样囊肿和上皮样囊肿皮样囊肿和上皮样囊肿（ dermoid and epidermoid cysts）胸腺和气管囊肿胸腺和气管囊肿（thymic and bronchogenic cys
10、ts ）喉气囊肿喉气囊肿（ laryngoceles） 常见的先天性囊性肿块（常见的先天性囊性肿块（Congenital cystic masses）：）：病变病变 发病高峰发病高峰 常见解剖部位常见解剖部位甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿 10 中线，舌骨上下中线，舌骨上下 2cm内内鳃裂囊肿鳃裂囊肿 第一鳃裂囊肿第一鳃裂囊肿 中年中年 腮腺、外耳道腮腺、外耳道第二鳃裂囊肿第二鳃裂囊肿 1040岁岁 颌下间隙、颈血管外颌下间隙、颈血管外第三鳃裂囊肿第三鳃裂囊肿 1040岁岁 左颈后三角左颈后三角第四鳃裂囊肿第四鳃裂囊肿 任何年龄任何年龄 起源于左侧梨状窝的窦道起源于左侧梨状窝的窦道囊性淋巴管瘤囊性淋
11、巴管瘤 2 颈后三角、口腔颈后三角、口腔皮样囊肿皮样囊肿 1030岁岁 口底口底喉气囊肿喉气囊肿 成人成人 喉上方，外侧喉上方，外侧常见先天性囊肿特征常见先天性囊肿特征病因：病因：甲状舌管导管退化不全。胚胎发育：胚胎发育：第三周在舌底部形成的甲状腺始基在喉部前方沿中线向下移行致颈部，在气管前融合，其行径构成一条细长的导管，称为甲状舌骨导管，第五周时导管退化，形成实质性的纤维条束。囊肿形成：囊肿形成：胚胎发育过程中导管内上皮细胞未退化消失，则可在舌根至胸骨切迹间正中线的任何部位形成囊肿。甲状舌管囊肿：甲状舌管囊肿：发病率：发病率：占颈部先天性病变占颈部先天性病变70%，仅次于淋巴结病变，仅次于淋
12、巴结病变，占原发颈部肿块的占原发颈部肿块的40%。年龄：年龄： 50%病例病例20岁前发病。岁前发病。临床特征：临床特征：75%中线，中线，25%中线旁中线旁。部位：部位：80%位于舌骨和舌骨下，位于舌骨和舌骨下，20%位于舌骨上，位于位于舌骨上，位于口底罕见。口底罕见。最常见的诱因：最常见的诱因：感染，抗炎治疗后可以复发。感染，抗炎治疗后可以复发。临床表现：临床表现：无痛性肿块，逐渐增大。无痛性肿块，逐渐增大。生长方式：生长方式：向上生长，伴有舌突出。向上生长，伴有舌突出。大小：大小：0.56cm，多数为，多数为1.53cm。甲状舌管囊肿：甲状舌管囊肿：影象学表现：影象学表现：颈部颈部中线囊
13、性肿块，位于舌骨水平中线囊性肿块，位于舌骨水平上下。上下。 CT表现：表现：光滑薄壁肿块，液体光滑薄壁肿块，液体CT值值1018HU， CT值高反映蛋值高反映蛋白白含量高和伴有感染。囊肿常不分叶，含量高和伴有感染。囊肿常不分叶，偶见分隔，增强后常有环状强化。偶见分隔，增强后常有环状强化。 MRI表现：表现：T1加权低信号，加权低信号，T2加权高信号。薄加权高信号。薄壁，无强化。并发感染时可出现不规则厚壁，囊内壁，无强化。并发感染时可出现不规则厚壁，囊内信号可随液体改变。信号可随液体改变。甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿：甲状舌管囊肿：舌骨和舌
14、骨上水平中线囊性肿块。舌骨和舌骨上水平中线囊性肿块。T2加权呈现为高信号。加权呈现为高信号。甲状舌管囊肿：甲状舌管囊肿：颈部囊性肿块影像学诊断颈部囊性肿块影像学诊断 根据典型位置很容易诊断，根据典型位置很容易诊断，CTCT密度和密度和MRIMRI的信号强度反的信号强度反映蛋白含量和与以往的感染有联系，囊内出现异常的肿映蛋白含量和与以往的感染有联系，囊内出现异常的肿块时应考虑并发癌肿。块时应考虑并发癌肿。 文献报道发生癌变概率为文献报道发生癌变概率为0.7%0.7%，即可以是鳞状上皮，即可以是鳞状上皮，也可以是呼吸上皮。旁中线的甲状舌管囊肿需与第二鳃也可以是呼吸上皮。旁中线的甲状舌管囊肿需与第二
15、鳃裂囊肿鉴别，前者囊肿埋在喉旁肌肉内，表现为裂囊肿鉴别，前者囊肿埋在喉旁肌肉内，表现为“蛇吞蛇吞蛋蛋”征象，后者位于肌肉的后外侧征象，后者位于肌肉的后外侧 。颈部囊性肿块影像学诊断颈部囊性肿块影像学诊断颈部囊性肿块影像学诊断颈部囊性肿块影像学诊断鉴别诊断：鉴别诊断：粘膜下肿块或喉气囊肿：粘膜下肿块或喉气囊肿：甲状舌管囊肿可突入声门甲状舌管囊肿可突入声门前间隙。前间隙。第二鳃裂囊肿：第二鳃裂囊肿：甲状舌管囊肿可位于甲状软骨水平甲状舌管囊肿可位于甲状软骨水平外侧。外侧。癌变：癌变：囊内出现异常的肿块应考虑并发癌肿囊内出现异常的肿块应考虑并发癌肿 ，1%囊内可发生鳞癌，囊内可发生鳞癌，80%是不同类
16、型的乳头状癌。是不同类型的乳头状癌。颈部囊性肿块影像学诊断颈部囊性肿块影像学诊断胚胎发育的早期，在头下部胚胎发育的早期，在头下部和颈侧方出现和颈侧方出现6对实质性的鳃弓。对实质性的鳃弓。在发育过程中各个鳃弓互相在发育过程中各个鳃弓互相融合形成面下部和颈部的各个融合形成面下部和颈部的各个结构和器官后，鳃裂消失。结构和器官后，鳃裂消失。如果鳃裂没有完全消失，有如果鳃裂没有完全消失，有上皮组织残留就可以形成囊肿上皮组织残留就可以形成囊肿和瘘。和瘘。鳃裂囊肿：鳃裂囊肿：颈部囊性肿块影像学诊断颈部囊性肿块影像学诊断分二型：分二型：I I型位于外耳道附近，也可位于腮腺或下颌角；型位于外耳道附近，也可位于腮腺或下颌角；IIII型与颌下腺有关或位于颈前三角。型与颌下腺有关或位于颈前三角。年龄：年龄：2020岁前发病。岁前发病。临床表现：临床表现：外耳道至下颌角反复发作脓肿和其它感染外耳道至下颌角反复发作脓肿和其它感染（窦道）瘘多于脓肿。（窦道）瘘多于脓肿。病史：病史：腮腺脓肿反复发作，对抗炎和外科引流效果不理腮腺脓肿反复发作，对抗炎和外科引流效果不理想。囊肿类似于腮腺肿瘤，可伴有面神经麻痹。想。囊肿类
