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1、2023中国甲状腺及甲状旁腺手术中神经监测指南（完整版）喉部神经的保护是甲状腺及甲状旁腺手术的焦点与难点，术中神经监测（intraoperativeneura1.monitoring,IONM）技术作为辅助工具对神经功能的保护发挥了积极作用。为帮助临床医师深入了解、规范开展并合理应用IONM技术,中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会等曾组织国内相关专家分别于2013年、2017年和2019年制定并发布了甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）、甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支保护与监测专家共识（2017版）、机器人甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床操作专家共识（20
2、19版）1-3,受到学术界的广泛关注和认可。上述指南及共识协同推动IONM技术在我国甲状腺外科领域内的应用趋向规范化与多元化，但各有相对侧重。近年来，随着技术不断发展，我国临床医生实践经验与相关研究成果积累，在理念、应用与设备等方面均得到了诸多完善补充。为更新循证医学证据和临床实践经验,进一步推动IONM技术的临床应用，并形成一套综合完整的系统性指导文件，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会决定共同制定本指南。本指南遵循实用性、系统性、先进性、科学性、公认性的原则，以上述3部指南或共识为基础，参考国内外研究证据和临床经验，结合我国临床实际，总结目
3、前公认或接近公认的意见作为推荐条款，并按照推荐分级的评估、制定与评价标准（gradingofrecommendationsassessment,deve1.opmentandeva1.uation,GRADE)注明推荐等级和证据等级(表1)4o由编写小组完成初稿并通过多轮全国专家函审及会审方式予以修改并最终审定，形成42条推荐意见，为同道们在临床实践中提供参考与指导。本指南适用于开放、腔镜与机器人等各类甲状腺及甲状旁腺手术。1 术中神经监测技术的发展与应用现况近半个世纪以来，甲状腺IONM技术持续快速发展，应用理念与方法逐步完善，监测系统与设备持续优化，临床应用场景不断拓展。监测参数从非肌电图
4、形式进展为肌电图形式，实现神经功能的可视化与可量化，使功能评估更为精准；监测方法从通过手持式刺激电极，术中按需施加电流刺激的间断术中神经监测(intermittent-IONM,HoNM),发展至通过置入式刺激电极，术中周期性释放电流刺激的连续术中神经监测(Continuous-IONM,C-IONM),实现术中全程实时的神经功能监测；监测对象从喉返神经(recurrentIaryngea1.nerve,R1.N)、迷走神经(vagusnerve,VN)拓展至喉上神经外支(externa1.branchofsuperior1.aryngea1.nerve,EBS1.N)及颈部其他运动神经；适用
5、场景也从传统开放手术兼容向腔镜与机器人手术。甲状腺IONM技术将功能学与解剖学紧密结合，不仅促进了术中神经功能保护的方式从经验向精准转变，同时也助力手术提质增效，推动了甲状腺外科的快速发展。临床实践中，应用甲状腺IONM技术的重要意义在于：可有效定位识别神经走行，鉴别神经分支、解剖变异与难以分辨的组织，避免过度解剖游离5;术中即时提供神经电生理功能反馈，预警神经损伤的潜在风险或高危操作，提高手术安全性和彻底性6;协助神经损伤的机制分析与程度评估，及时解除损伤原因以纠正可逆性损伤7;指导个体化手术策略的制定，规避双侧神经同时损伤造成严重术后并发症的风险7-8o鉴于IONM技术在神经识别、功能保护
6、与损伤防控等方面具有优势，理论上适用于各类甲状腺及甲状旁腺手术中运动神经的保护，尤其在神经损伤风险较高的手术、操作空间相对狭小的腔镜与机器人手术，以及病人对嗓音有较高要求等情况下，获益更为显著90甲状腺IONM技术具备诸多技术优势,但同时也存在一定的局限性。术中肌电信号丢失预测术后出现声带麻痹的准确率变异较大(10%90%)10,约4%23%的监测过程中可能会出现设备问题11O即使经验丰富的医师遵循标准化操作，仍不能避免出现神经损伤的可能。此外，由于神经损伤发生率较低，进行证据等级充分的研究较为困难，目前国内外指南对甲状腺IONM技术应用的共识均基于其良好的临床效果、历史对照研究和成本效益评估
7、，但是总体上与甲状腺手术中其他技术和临床实践的证据水平相同。因此，在临床工作中应结合病情需要、技术资质、病人意愿等情况综合考虑来进行合理应用。推荐意见1:甲状腺及甲状旁腺IONM技术将功能学与解剖学紧密结合，是手术中保护神经的有效辅助工具。(推荐等级：A;证据等级：A)推荐意见2:对于神经损伤风险较高的手术、腔镜与机器人手术，以及对嗓音有较高要求的病人,宜使用IONM技术辅助神经功能保护。（推荐等级：A;证据等级：B）2 术中神经监测技术的原理、参数与设备2.1 基本原理IONM技术通过刺激电极对神经释放电流，运动神经可形成神经冲动并传导至支配肌肉，诱发肌肉收缩并产生肌电信号，再由与肌肉接触的
8、记录电极接收肌电信号，传回神经监测仪进行放大和处理,形成肌电图（e1.ectromyographyzEMG）及提示音，进而提示神经的功能状态120EMG可客观、准确、量化地反映神经功能，是目前最为常用的监测形式，可用于临床分析与科学研究。推荐意见3:IONM宜选用EMG监测形式，以客观、准确、量化地反映神经功能。（推荐等级：A;证据等级：B）2.2 EMG参数解读观测、分析和记录EMG对评估神经功能具有重要的临床意义。EMG的主要参数包括：振幅、潜伏期、波形下面积、时程等。（1）振幅：是指EMG波形从波峰到波谷之间的电压差值，单位微伏（VX振幅的高低代表肌肉运动单位动作电位的总和，与同时参与去
9、极化的肌纤维的数量有关，术中振幅变化直接提示神经功能的变化，是反映神经功能最重要的指标13o（2）潜伏期：是指从电刺激开始至第一个波形首次偏离基线之间的时长，单位毫秒（ms潜伏期的长短与电刺激产生的神经去极化的速度有关，刺激位点与效应肌肉的距离直接决定潜伏期数值。因此，潜伏期变化可辅助分辨神经类型，尤其对非返性喉返神经的判断作用甚大13H3）波形下面积：是指EMG波形与基线所围成封闭图形的面积，单位像素（ptX面积的大小与参与肌肉动作电位的肌纤维数量有关，是衡量运动神经功能变化较为敏感的特征指标，适用于监测振幅较低、潜伏期和时程较短的神经，如EBS1.N14o（4）时程：是指EMG波形从偏离基
10、线至回归基线所用的时间，单位毫秒（ms1时程的长短反映效应肌肉去极化的时间，与神经纤维同步兴奋程度有关，可用于区分效应肌的种类，多应用于EMG相关分析130推荐意见4:EMG的振幅和潜伏期是反映神经功能的重要指标,应在术中重点关注。（推荐等级：A;证据等级：A）2.3 基本设备包括监测仪主机、刺激端设备、记录端设备、连接组件等。2.3.1 监测仪主机监测仪主机是IONM系统的核心设备，集电刺激释放、肌电信号处理、信息储存与显示功能于一体。使用时需要在主机界面对部分系统参数进行设置。事件阈值：是指可诱发系统作出响应的最低振幅值。各种型号监测仪预设的初始事件阈值不尽相同且一般较低，其目的仅为屏蔽干
11、扰，术中可根据实际需求进行设置，提高对神经损伤事件的预警效能15o刺激电流强度：是指刺激端释放作用于神经的电流强度。触发神经发生可识别的最小肌电活动的电流强度为阈刺激。随着阈上刺激强度增加至最大刺激，所有神经纤维被去极化，可诱发EMG的最大振幅值。若再进一步增加电流强度并不能得到更高的振幅，但可能使刺激探针周围更多的组织去极化。因此，进行神经初步定位识别时，可采用较高电流强度以增加敏感性；在进行神经精细操作时，可采用较低电流强度以增加特异性13O刺激电流频率：是指刺激电流脉冲式释放的频率。通常MONM的电流频率系统预设为4Hz,即每1秒释放4次电流。因此，探针探测组织时应注意保持持续接触。推荐
12、意见5:各种型号监测仪均有预设的事件阈值，设定适宜的事件阈值有助于提高对神经损伤的预警效能。（推荐等级：A;证据等级:B）2.3.2 刺激端设备刺激端设备主要为释放电流的刺激电极，可分为单、双或多极电极。单极电极的电流分布弥散，通过调节电流强度在不同范围内定位神经走行，临床较为常用。双或多极电极的电流散布较为集中，精准度较高，故适用于神经的精确定位而不适合探测走行160目前常用的刺激电极类型有探针式电极、集成式电极、连续监测电极等。MONM中，单极球头探针最为常用，单极球头探针较平头探针对组织的损伤性更小。腔镜与机器人手术中还可选用勾型和夹型探针，增加便捷性与稳定性30集成式电极是指集成于手术
13、器械或能量器械上的刺激电极，例如：兼具电刺激与解剖分离功能的探钳、探剪等17,也可将刺激端连接在相应手术器械（分离钳、双极电凝、单极电凝等）上，使手术操作与神经探测同步进行。目前,此类器械更多地应用于腔镜与机器人手术中3,18oC-IONM中，VN连续监测电极具有多种型号,在形状、尺寸、电极类型、与VN主干的接触形式等方面各具特点和优势，可按需匹配选用以确保电极不易脱落或卡压神经。推荐意见6:应用I-IONM技术时，刺激电极多选用单极探针，可酌情使用其他类型电极。（推荐等级：B;证据等级：C）推荐意见7:应用C-IONM技术时，VN连续刺激电极的选用需注意型号匹配，避免电极脱落或卡压造成神经损
14、伤。（推荐等级：B;证据等级：C）推荐意见8:腔镜与机器人手术中可选用集成式刺激电极，便于手术操作与神经探测同步进行。（推荐等级：B;证据等级：C）23.3记录端设备目前常用监测导管表面电极和甲状软骨针状电极。监测导管表面电极通过表面电极与声带直接接触，记录声带肌群运动产生的肌电信号，大致可分为两种：一种是带有表面电极的监测导管,另一种是可粘贴于普通监测导管表面的贴片电极。该类监测导管具有留置便捷、安全的优势，临床上最为常用19o但要求表面电极与双侧声带接触良好，监测导管旋转、过深或浅均可对监测效果产生影响（图11甲状软骨针状电极通过将针状记录电极置于甲状软骨板前角外侧中下部区域、甲状软骨板内
15、穿刺深度2.0mm（图2）,可更为直接地获得肌电信号。其EMG变化趋势与监测导管表面电极基本一致20,且受麻醉影响相对较小，在无法使用监测导管或预期的手术中具有应用优势。但需注意该类电极术中存在脱落可能或对手术操作有所影响21-22o推荐意见9:常规情况下，记录电极多选用监测导管表面电极，留置时应注意表面电极与双侧声带的良好接触。（推荐等级：A;证据等级：C）推荐意见10:记录电极也可选用甲状软骨针状电极，留置于甲状软骨前角夕M则中下部区域。（推荐等级：B;证据等级：C）2.3.4其他设备包括：线路连接装置或界面盒、抗干扰装置，以及打印装置、键盘、存储设备等。抗干扰装置可以屏蔽单极电外科设备对
16、IONM系统信号的干扰，避免形成电流回路导致IONM设备的损坏。推荐意见11:使用抗干扰装置与单极电外科设备线连接，可屏蔽单极电外科设备对术中神经监测系统信号的干扰并加以短路保护。（推荐等级：A;证据等级：C）3 术中神经监测的系统建立3.1 麻醉管理规范的麻醉管理是保障监测效果的重要条件。肌松剂可使喉部肌群松弛、声门开放,是气管插管常规使用的药物,但若使用不当易造成肌电信号减弱或不稳定，影响神经监测效果。肌松剂的类型与剂量选择，既要满足麻醉气管插管的需要，又要保证术中可获得良好的肌电信号1,13,190因此,麻醉诱导阶段，应选用中短效非去极化类型，常规手术给予1倍ED95剂量即可，涉及时间较长、范围较大的手术可适当增加用量。麻醉维持阶段，一般不宜追加或必要时可少量追
