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1、申请号：申请日期:公共场所卫生许可延续申请书申请单位（公章）填表日期申请单位经济性质法人代表或负责人经办人单位地址电话传真邮编职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积原卫生许可证号申请许可项目：卫生设施：请在已提供资料的口内打“J”申请 需 提 供 资 料 清 单 1.公共场所卫生许可延续申请书； 2.卫生许可证原件； 3.法定代表人或负责人资格证明材料； 4.经营场所、经营项目和规模未发生改变的情况说明； 5.卫生设施配置及运转情况说明； 6.卫生管理人员名单； 7.从业人员健康体检培训合格证明复印件； 8.现场相关检验、检测报告（空气、微小气候（湿度、温度、风速）、水质、采光、照明、噪声
2、及顾客用品用具的消毒检测情况）； 9.卫生行政部门要求提供的其它材料。以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章保证书申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（负责人）签名：申请单位（公章）拟批准的许可项目单位名称：法定代表人或负责人：单位地址：许可项目或范围：卫生监督机构审查意见卫生监督员意见：卫生监督员：年月日股室负责人意见：负责人：年月日机构负责人意见：负责人：（公章）年月日N生局审批意见卫生局主管科室负责人意见：负责人：年月日卫生局领导审批意见：负责人：（公章）年月日发证日期及编号许可证编号：芒卫公证字（）第号发证日期：年月日有效期限：年月日至年月日
