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1、内镜中心经皮内镜下胃空肠造口术技术操作规范经皮内镜下胃造口术(PerCUtaneoUSendOSCoPiCgaStrOStOmy,PEG)是无须外科手术及全身麻醉的胃造口术。在患者难以承受剖腹手术的情况下，采用PEG重建消化道营养通道，具有重要的临床意义。该方法操作简便易行、安全快捷,并发症少，已成为胃造口管饲营养的首选方法。【适应证】胃肠功能正常，但由于各种原因造成经口进食困难，需要长期营养支持者。1.各种神经系统疾病导致长期丧失吞咽功能(如脑干炎症、变性、肿瘤所致的咽肌麻痹，脑血管意外，外伤，肿瘤或颅脑手术后意识不清)不能经口或鼻饲营养者，各种肌病所致的吞咽困难(如重症肌无力、系统性硬化病
2、)以及完全不能进食的神经性厌食者。2 .全身性疾病致严重营养不良，需要营养支持，但不能耐受手术造口者。3 .口腔、颜面、咽、喉大手术，需要较长时间营养支持者。4 .外伤或肿瘤造成进食困难者。5 .食管穿孔、食管气管髅或各种良、恶性肿瘤所致食管梗阻者。6 .严重的胆外髅，须将胆汁引回胃肠道以助消化者。【禁忌证】1.内镜通过困难的咽部、食管及贲门狭窄。7 .严重而无法纠正的出、凝血机制障碍者。8 .大量腹水，过度肥胖者，全身情况差，不合作者。9 .胃部疾患，尤其是胃前壁病变影响手术操作者。10 胃大部切除术后残胃太小，无法从上腹穿刺进入胃腔者。11 器官变异，妨碍穿刺造口者。12 同第2章第一节胃
3、镜检查的禁忌证。【木前准备】1.病人准备(1)术前3d静脉或肌注广谱抗生素，常规检查血小板、出凝血时间，必要时检查凝血酶原时间，心电图描记。(2)术前病人禁食812h.必要时术前30min肌注地西泮(安定)10mg,阿托品Img或哌替陡(度冷T)50mgo(4)其他同第2章第一节胃镜检查。2.器械准备(1)活检管道内径为2.8mm的前视或前斜视型治疗用胃镜。内镜用圈套器、小手术切开包、导丝或3号丝线(150cm)、16号套管穿刺针。(2)各种形状的胃造口管，目前多用美国波士顿公司或库克公司生产的Pu1.1.和Push型成套一次性盒装产品。(3)胃造口管按其头部外形可分为：气(水)囊式、蘑菇头式
4、、多孔梅花式等。【操作方法及程序】不管施行哪一种操作方法，其腹壁穿刺部位均为左肋缘下48cm处，对应于胃前壁中、下部近胃角处。操作应在暗环境中进行，以便观察内镜在腹壁的光亮点，确定穿刺部位。1.牵拉置管法(1)患者仰卧位，常规插入胃镜，注气使胃腔充盈扩张，以使胃前壁与腹壁紧密接触。(2)根据内镜在腹前壁透光点，选择血管较少区域作力穿刺点，用示指按压诙处腹壁，内镜直视下可见胃前壁有压迹，即可确定此处为造口部位。(3)常规消毒，铺无菌洞巾，1%普鲁卡因局部麻醉至腹膜下。(4)助手将圈套器经内镜活检孔插入胃腔，张开并置于胃前壁指压迹处，以便圈套器在此处套住进入胃腔的穿刺针。(5)于穿刺部位皮肤做一I
5、cm的小切口至皮下，轻轻钝性分离皮下筋膜至肌层。(6)助手沿皮肤切口将16号套管穿刺针垂直刺入胃腔，术者将圈套器套住针头并收紧，以免滑脱。(7)助手将套管针的金属针芯拔出，并沿套管插入环形导丝使其进入胃腔。当环形导丝进入IOCm左右后，术者用圈套器将其套紧，勿使其脱落。术者将胃镜、圈套器及环形导丝一同从患者口中退出，与此同时，助手应使环形导丝顺利经腹壁进入胃腔并引出口腔外。(9)将环形导丝与造口管鼠尾状扩张导管的环形导丝套牢，缓慢将造口管引导送入胃腔，并经腹壁轻轻拉出。(10)再次插入胃镜观察蘑菇头与胃壁贴紧，井确认胃前壁与腹壁紧密接触后,将皮肤垫盘锁牢固定，剪掉胃管木端，安上“Y”形管，术毕
6、。2.推进置管法本操作方法基本与牵拉置管法相似，但使用的器械是PushSystem,其中胃造口管末端为鼠尾状，一根18号Seidinger套管穿刺针；一根240Cm长外涂特氟隆的导丝及其他附属配件如注射针、洞巾、局麻药等。操作方法与牵拉置管法的区别是：(1)用Seidinger套管针穿刺至胃腔，拔出金属针芯。然后将240Cm怯的导丝沿套管穿人胃内，圈套器套住导引钢丝，与内镜一同退出口腔，再将导丝拉直。(2)用导丝引进胃造口管，一边沿导丝推进造口管至胃前壁，同时将腹壁的Seidinger套管向前推进，以便与造口管的锥形部分接触，便于将其拉出腹壁，直至蘑菇头贴紧胃黏膜，手术操作结束。3.经腹壁直接
7、置管法该方法是最容易操作的一项技术，而且只需要做一次胃镜。使用的器械以美/S库克公司生产的成套Russe1.1.GastrostomyTrayCRus-seIHe胃造口盘)较好。主要配件有一条16号或18号FoIey气囊胃造口管，囊内注气、注水均可；12号、14号、16号、18号中空扩张探条各1根，可以沿导丝进入胃腔,其中18号扩张探条外面附有一壁薄可剥离.的塑料外套;1根40Cm长、一端为“J”形弯曲而柔软的导丝；其他配件如18号穿刺针、注射器、针头、固定橡胶片及固定器等。(1)皮肤准备、穿刺部位与牵位置管法相同。(2)常规插入胃镜，确定腹壁穿刺点后，用18号穿刺针垂直刺入胃腔，至导丝“J”
8、形头端，沿针管插入胃腔内，然后拔出穿刺针，导丝留置于胃腔及腹壁外。(3)沿导丝切开皮肤至肌膜，切口大小依扩张器直径而定。由12号扩张器开始依次沿导丝旋转进入胃腔进行扩张，最后将带有外套的18号扩张器旋转进入胃内。拔出扩张器，保留外套于胃腔内。(5)将选好的FO1.ey胃造口管通过外套插入胃腔，向囊内注气或注水，使其充盈胀大，并向外牵拉，使胀大的囊紧贴胃黏膜，剥脱并取除塑料外套，腹壁外用配套的橡胶片及固定器固定好，操作结束。【注意事项】1.胃造口术后当天禁食，予以输液，适当应用抗生素及止血剂。2.24h后可经造口管给营养要素饮食，并用生理盐水或温开水冲洗造口管以保持清洁通畅。3 .注意胃造口术后
9、并发症，如出血、感染、管周漏液等，造口管切口周围皮肤及时清洁换药，预防切口感染。4 .经皮内镜胃造口术后可采取经造口管滴入法和推入法给予营养要素溶液、牛奶、豆浆、果汁等，以尽量符合机体生理要求。【并发症】1.近期并发症(1)皮肤切口及周围感染：病原菌来自口腔、食管或胃，可以给予局部清洁换药，口服或静脉输注抗生素，若有脓肿形成，应切开引流。(2)气腹；呈良性过程，有时与腹膜炎并存，不必搅管或停止饲喂，可给予抗生素治疗。(3)胃结肠樱：因穿刺针同时刺入结肠所致，小的瘦管拔除造口管后可自愈，大的瘦管须手术治疗。胃内容物漏入腹腔致腹膜炎：主要由于胃前壁与腹壁未紧密接触所致.严重者须手术治疗，轻者更换造
10、口管或调整使胃前壁与腹壁接触紧密，同时应用抗生素控制感染。(5)坏死性筋膜炎：为少见的并发症，术后314d出现高热，腹壁蜂窝织炎由瘦口周围迅速发展，并出现皮下气肿，应急症手术，切开引流，清除坏死组织。2.远期并发症(1)肉芽组织过长：由于喂饲肘造口管牵拉致使肉芽组织向腹壁外翻，用消毒剪刀剪除后再以苯酚(石炭酸)或硝酸银烧灼创面即可愈合。(2)造口管蘑菇头移入胃壁内致其堵塞，可及时更换为气囊胃管或PEG钮扣式胃管。附：经皮内镜胃造口肠内置管术(PEGJ)适用于各种原因导致的幽门不全梗阻，但通过内镜能将导丝放至十二指肠降段者。其目的为胃内减压；经肠道营养支持并给药。操作方法，经皮内镜胃造口成功后，再经胃造口管插入导丝，在内镜直视下将导丝置于十二指肠降段；肠内营养管沿导丝置入十二指肠降段；缓慢抽出导丝后留置肠内营养管即可。
