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1、20XX年月临床科室质控分析报告表第一部分：指标监测管理一、科室运行指标监测结果指标名称目标值科室实际值指标来源备注门诊量XX系统数据三级公立医院绩效考核、等级医院评审指标专家门诊量XX系统数据入院人次XX系统数据等级医院评审指标出院人次XX系统数据三级公立医院绩效考核、等级医院评审指标平均住院日XX系统数据等级医院评审指标耗占比质量管理办公室床位使用率XX系统数据等级医院评审指标当日结账率XX系统数据进一步改善服务行动计划下转患者人次（住院）科室统计三级公立医院绩效考核、等级医院评审指标、进一步改善服务行动计划下转患者人次（门诊）科室统计三级公立医院绩效考核二、医疗技术指标名称发生例数总例住
2、院数率(%)指标来源备注手术占比XX系统数据三级公立医院绩效考核、综合目标监测指标三、四级手术占比XX系统数据三级公立医院绩效考核、综合目标监测指标微创手术占比（含介入）XX系统数据公立医院绩效考核日间手术/择期手术的比例科室统计三级公立医院绩效考核、进一步改善服务行动计划三、病历质量指标名称目标值率(%)例数/总例数指标来源备注三日归档率病案管理科首页完整率病案管理科病历单否率病案管理科甲级病案率（年）病案管理科四、患者安全指标指标名称发生例数总例数率(%)指标来源备注住院超30天例数科室统计等级医院评审指标死亡例数XX系统数据等级医院评审指标自动出院XX系统数据等级医院评审指标、综合目标监
3、测指标、非计划再入院率15天科室统计等级医院评审指标、三级公立医院绩效考核31天科室统计术后非预期再手术率科室统计等级医院评审指标并发症名称（见说明）科室统计等级医院评审指标、三级公立医院绩效考核跌倒、坠床科室统计等级医院评审指标跌倒、坠床（高风险）科室统计等级医院评审指标压疮科室统计等级医院评审指标压疮（高风险）科室统计等级医院评审指标产伤发生率科室统计等级医院评审指标因用药错误导致患者死亡率科室统计等级医院评审指标输血反应发生率科室统计等级医院评审指标输液反应发生率科室统计等级医院评审指标手术过程中异物遗留发生率科室统计等级医院评审指标医源性气胸发生率科室统计等级医院评审指标医源性意外穿刺
4、伤或撕裂伤发生率科室统计等级医院评审指标说明：并发症包括肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道脱出等。五、合理用药指标监测结果指标名称目标值科室实际值指标来源备注一类切口抗菌药物使用率药剂科住院患者抗菌药物使用率药剂科三级公立医院绩效考核住院患者抗菌药物使用强度药剂科三级公立医院绩效考核特殊使用级抗菌药物使用率药剂科特殊使用级抗菌药物使用强度药剂科药占比药剂科基本药物占比药剂科三级公立医院绩效考核国家监测药物点评药剂科六、科室不良事件管理（按照事件类别填写）指标名称类别例数指标来源备注不良事件上报医疗类XX系统数据等级医院评审
5、指标、综合目标监测指标护理类医技类药品类后勤类信息类安全类器械、设备设施类其他管理类七、临床路径管理（指标来源：科室统计临床路径管理系统）入路径完成路径变异入径人数/总住院人数完成路径人数/总出院人数平均住备注例数例数例数比例百分比比例百分比院天数三级公立医院绩效考核、等级医院评审指标、进一步改善服务行动计划八、院感指标监测结果指标名称发生例数总例住院数率(%)指标来源备注一类切口感染率院感监测系统三级公立医院绩效考核限制性使用级抗菌药物送检率院感监测系统特殊使用级抗菌药物送检率院感监测系统院感发生率院感监测系统院感发生漏报率院感监测系统九、输血管理指标名称合格例数总例数率（%）指标来源备注输
6、血前免疫学检测率输血科输血前血型检测率输血科大量用血报批审核率输血科适应证合格率（机判、抽检）输血科申请单合格率（抽检）输血科输血知情同意书签署率（抽检）输血科输血病程合格率（抽检）输血科十、体现科室特色、需科室监管的指标（最少两个）指标名称指标来源科室统计科室统计第二部分科室培训一、每月组织培训，其中质量管理相关内容培训至少半年一次项目名称主讲人地点课件（附后）签到表（备查）试卷（备查）日常督导检查情况第三部分一、科室自查问题汇总：二、职能部门检查反馈问题汇总：第四部分科室本月整改重点（至少两项）一、质控内容I（要求）1 .质控项目（问题描述）：2 .原因分析（每季度至少使用一次管理工具，如鱼骨图、柏拉图）：3 .整改措施（每季度至少使用一次管理工具，如甘特图）：二、质控内容I1.（要求）1 .质控项目（问题描述）：2 .原因分析（每季度至少使用一次管理工具，如鱼骨图、柏拉图）：3 .整改措施（每季度至少使用一次管理工具，如甘特图）：第五部分整改效果追踪评价主要是对上月（或之前某次）质控中提出的整改措施的落实和成效进行评价科室质控地点：记录者签名：3日之前将上月科室质控报告表通过医院OA系统科室质控时间科主任签名：备注：1 .科室按要求每月开展质控活动，于每月发质量管理办公室，科室自行打印存档备检。2 .科室质控工作按全面质量考核落实奖惩
