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1、重症医学科护理常规2023版第一节肠内营养护理第二节留置动脉插管护理第三节机械通气护理第四节中心静脉压监测护理第五节中心静脉导管护理第六节人工气道护理第七节意识障碍患者护理第八节发热患者护理第一节肠内营养护理将可直接被消化或经简单的化学性消化就能吸收的营养剂经口或通过鼻胃管或胃肠道造口注入胃肠道的方法称为肠内营养。一、护闺昔施1 .心理护理在置管前需向清醒患者解释留置鼻饲管及肠内营养的必要性及操作流程，以取得患者配合。2 .体位患者取半坐卧或床头抬高3O045Q,重症患者往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其肺部感染的可能性。3 .肠内营养患者应严密检查胃腔残留量，避免发生误吸。4 .
2、当回抽血性胃液时，应立即通知医师，暂停肠内营养。5 .肠内营养液应现配现用，一次配制量不能超过500m1.o6 .生理盐水或温开水冲鼻饲管后给予鼻饲饮食，鼻饲液温度3840。，冷藏的营养液在鼻饲前要加热至合适温度。7 .危重患者应用肠内营养时，应遵循由稀到浓，由慢到快，由少到多的原则；尽量保证营养液匀速注入，最好应用胃肠营养泵持续匀速注入。8 .在输注胃肠营养液的管路处悬挂标志牌。鼻饲后给予生理盐水2040m1.冲洗鼻饲管，高钠血症患者可用灭菌注射用水冲洗。9 .用水或温开水冲洗，娥给予肠内营养的患者应每4小时冲洗鼻饲管1次，以保证管路通畅。10 .胃肠营养袋每24小时更换，疑有污染，随时更换
3、。鼻饲管暂不用时，应将管路冲洗干净，并将管路末端用无菌纱布包裹。11.肠内营养液内尽量避免加入其它药物，防止营养液变质，出现凝块，堵塞管腔。12 .应用肠内营养液时,应密切关注患者血糖的情况,如患者患有糖尿病，可遵医嘱应用胰岛素控制血糖。13 .鼻饲过程中观察患者情况，若有恶心、呕吐，腹胀、腹泻、便秘等胃肠道并发症发生，应通知医师，及时给予处理。14 .遵医嘱定时检测血电解质。15 .不耐受经胃营养或有反流、误吸高风险的重症患者，可选择经空肠营养管进行肠内营养。16 .每次给予肠内营养前，均应确认鼻饲管处于正确位置。第二节留置动脉插管护理有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接
4、换能器，利用监护仪进行直接测压的检查方法。一、护理措施1 .妥善固定动脉插管，以防插管脱出。2 .严格无菌技术操作。3 .每48小时更换敷料一次，观察穿刺点处皮肤、有无红肿、渗血污染、潮湿、贴膜脱落应及时更换；更换时，注意不要将导管带出体外。4 .生理盐水连接测压装置，维持管路通畅。如见回血应及时冲洗管腔并检查各管路接口是否松动脱开，以预防管路堵塞。5 .观察置管侧肢体远端动脉搏动及皮温，当发现有缺血征象，如肤色苍白发凉及有疼痛感等异常变化时，应及时拔管。6 .持续有创动脉血压监测时要严密观察动脉血压波形变化，如遇波形不准应及时冲洗管腔调整插管及插管处肢体位置。7.每48小时更换无针密闭接头，
5、如怀疑被污染或有血渍时应及时更换。用动脉留置针采血时，必须严格七步洗手法洗手，无针密闭接头要用力擦拭并待干，大于15秒，采集血标本后必须通过压力传感器密闭系统进行反复冲洗，避免导管堵塞。8 .拔出动脉插管后，应按压穿刺点30分钟，有出血倾向的患者适当延长按压时间，如遇出血应继续按压或加压包扎（按压时间重新计算。）第三节机械通气护理机械通气是危重患者重要的生命支持手段，可以维持呼吸机的正常工作状态从而改善患者的氧合和二氧化碳潴留状况，以减少并发症，降低死亡率。一、护理措施1 .呼吸机在使用前应确认其性能、各管路连接正确、试运行后处于良好的备用状态。2 .妥善固定、防止牵拉，保证人工气道的安全。3
6、 .呼吸机管路的位置低于人工气道，且回路端的集水罐处于最低位置，以进行有效的冷凝水引流，及时倾倒集水罐中的冷凝水，以减少呼吸机相关性肺炎的发生。4 .护士应及时、准确地记录呼吸机的工作参数，密切观察呼吸机的工作状态，确保其正常工作。5 .监测患者生命体征的变化特别是呼吸情况和Spo2的变化。6 .及时处理报警信号并做出相应的处理，同时报告医师。7 .随时进行两侧肺部呼吸音听诊，注意呼吸情况及肺部痰液情况，以便于及时处理。8 .保持呼吸道的通畅，及时为患者吸痰，严格按照吸痰程序进行操作。9 .患者病情变化时及时通知医生调节呼吸机参数。10 .在治疗过程中遵医嘱正确抽取动脉血气分析以了解患者的气体
7、交换功能是否改善。11 .若呼吸机发生故障应立即将患者的人工气道与呼吸机脱离,用简易呼吸器为患者进行人工呼吸，通知医师检查处理故障或更换备用呼吸机。12 .插管前应取得患者或家属配合及理解必要时采取适当的约束措施，以保证治疗的有效性及患者的安全。13 .护士应采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示，以实现有效沟通交流。第四节中心静脉压监测护理中心静脉压监测，适用于危重患者，用以评估血容量，心脏前负荷及右心功能。亦可用于危重患者输入静脉营养和提供静脉通路等。一、护理措施14 善固定中心静脉置管，以防插管脱出。2 .深静脉置管外露部分放在无菌巾内，检查中心静脉位置，中心静脉管是否
8、通畅，有无回血及血栓。操作时严格遵守无菌原则。3 .将测压管道系统末端放在治疗巾内，上端与生理盐水及加压装置接并加压（压力为30OmmHg）,挂在输液杆上。4 .将压力传感器置于与心房同一水平处（第四肋与腋中线交点）另一人协助校准压力零点（使测压管道系统与大气相通，三通off指向压力传感器相反方向）后，开始测压，待数值稳定，即完成测压。5 .测量时应选择患者呼气未读数，注意观察CVP波形有无异常，若有异常，应立即判断管路是否通畅，可先抽管路回血再用肝素盐水进行脉冲式冲洗后再次测量，若显示压力波形仍不正常则立即通知医师，给予相应的处理。6 .测量过程中严格无菌操作，并防止空气进入。7 .测量完毕
9、后及时记录测量结果，并妥善固定，避免牵拉，保证测压管路的安全，再次测量时须重新校对零点。第五节中心静脉导管护理中心静脉导管是进行血流动力学监测、安全输液及静脉营养支持的主要途径。一、护理措施1 .观察穿刺处皮肤情况，有无助中,有无液体渗出，凝有污染、潮湿、脱落时，应及时更换敷料。2 .床头交翻EB寸，明确交接中心静脉插管的深度，使患者平卧，测量长度为穿刺点之后固定导管尖端。3 .每24小时更换输液装置、一次性三通、无针密闭接头及泵入药的输注泵管一次，并注意连接紧密，更换时操作者需严格无菌操作。4 .除紧急情况外（如抢救）中心静脉管不允许输入任何血制5 .经中心静脉管采集血标本后，必须对管道进行
10、反复冲洗，避免管路有血（一般情况下不允许经中心静脉导管采血。）6 .对于留置的专门用于连续肾脏替代疗法（CRRT）的中心静脉导管，护士遵医嘱执行每4小时封管一次（方法：20m1.生理盐水冲导管腔，12.5Um1.肝素盐水5m1.脉冲正压封管。）7 .若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并留取导管培养及血培养。8 .常规拔除中心静脉插管，遵医嘱留取导管培养及血培养，穿刺点应按压35分钟，有凝血障碍患者适当延长按压时间，以防出血及血肿形成。第六节人工气道护理人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。一
11、护理措施1 .固定妥善固定人工气道，对于烦躁或意识不清的患者，应用约束带适当约束患者双手，必要时遵医嘱应用镇静药物，预防意外拔管。2 .气囊管理控制气囊压力在2030cmH2003 .预防下呼吸道的细菌污染吸痰时严格无菌操作，及时彻底清除气道内的分泌物加强口腔护理，及时清除口鼻分泌物，防止逆行感染。如无体位特殊要求患者床头应抬高大于30度,防止误吸。对于气管切开患者，落实气管切开护理常规。加强人工气道的温、湿化管理，必要时采取雾化吸入、体位引流、胸部叩击、刺激咳嗽等物理治疗措施，促进分泌物的排除。4 .预防医源性污染使用中的呼吸机管道每23天消毒更换一次（污染严重时随时更换）。消毒备用的呼吸机
12、治疗装置有效期七天。保持环境清洁、干燥。5 .心理护理采取合适的沟通方式，提高患者的依从性。第七节意识障碍患者护理意识障碍指机体对内外环境缺乏正常反应的状态，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。1.准备备好急救药品和物品，配合医师进行治疗和抢救。2.气道管理保持呼吸道通畅，及时清除口腔、气道分泌物，必要时配合医生建立人H气道。3 .病情观察密切观察患者生命体征、神志、瞳孔、内环境及有无脑膜刺激征、颅内压升高等表现，如有异常及时通知医生。4.用药建立静脉通路，必要时建立中心静脉通路，遵医嘱及时准确用药、注意药物配伍禁忌、严密观察并准确记录用药效果及不良反应。5 .体位无特殊体位要求的患者，床头抬高
13、3045度，头偏向一侧，减少误吸。6 .管道护理保证引流通畅，动态观察、随时记录引流液的颜色、性状和量。7 .并发症预防夯实基础护理，加强安全护理，保证患者两短六洁，严防压疮、烫伤、液体外渗、意外拔管、坠床、舌咬伤等护理并发症的发生。8 .物理治疗落实叩击、气压治疗、肢体按摩、穿丁字鞋等物理治疗，预防窒息、深静脉血栓、关节僵硬、足下垂等并发症的发生。9 .眼部护理摘除隐形眼镜，及时清除眼部分泌物，眼睑不能闭合者，用眼药膏及油纱布保护角膜，必要时可遵医嘱给与抗生素眼药水点眼。第八节发热患者护理发热是指由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高（超过0.5oC）o1.病情观察密切监测患
14、者的生命体征，遵医嘱及时落实各项降温措施，动态监测体温并记录。2体温处理及观察发热时积极采取降温措施，伴寒战、四肢发冷的患者，应给与保暖，以改善周围血循环，动态监测体温处理效果O3基础护理高热患者在退热期间，会大量出汗，应及时为患者擦拭汗液，保持床单位整洁干燥，发热患者口唇干燥，应加强口腔护理，每日至少2次，口唇干裂者涂石蜡油，对长期卧床的患者，注意皮肤护理，每2小时协助患者更换体位，以防压疮的发生4饮食补液给予高热能、高蛋白、高维生素、易消化的食物，鼓励患者多饮水，大量出汗的患者应补充含盐饮料，不能进食者给予静脉补液，以防脱水和电解质紊乱。5心理护理采取有效的沟通方式，解释目的及注意事项，提高患者及家属的依从性。6消毒隔离感染性发热的患者，应采取相应的隔离措施。
