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XX医院多重耐药菌控制措施落实情况督查表病区床号住院号病人姓名-入院日期出院日期诊断病原体标本种类送检日期报告日期主管医师该病人携带的多重耐药菌种类:VRE (耐万古霉素肠球菌)耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌MRSA(耐甲氧西林金葡菌)产超广谱P-内酰胺酶(ESB1.s)肠杆菌科细菌耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)危险因素:留置导尿口、静脉导管口、呼吸机口、气管插管口、气管切开口、糖尿病、年龄70岁隔离措施落实情况：在院口出院口1、隔离医嘱：有无2、在病历卡上标贴蓝色接触隔离标识：有无3、病例护理有无记录：有无口4、早晨交班是否记录：有无口5、病程是否记录：有无口6、在病人床边挂蓝色接触隔离标识：有无7、病人床边备快速手消剂：有无8、病人床边医疗垃圾桶：有无暂时不需要9、吸痰等操作病人床边穿/备隔离衣：有无口10、体温表专人专用并及时消毒：有无11、血压计专用并消毒：有无12、听诊器是否专用：有无口13、该病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒：有14、对病人及家属宣教：有15、患者转科有转诊单：有无口无未转诊或检查16、是否落实手卫生5个时刻：有无无操作17、病人行CT、X片、彩超等检查申请单是否盖章：有无18、解除隔离是否规范：有无19、抗菌药物是否合理使用：是无督查评价：措施到位需要完善有待加强科室签名.督查者.督查日期.年月日
