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1、市第一人民原院THEFIRSTPEOP1.ESHOSPITA1.OFYIBINCITY康复医学科颈椎病评定表第次测评姓名：性别：年龄：科别：床号：门诊号/住院号:发病日期一年_月一日入院日期年_月_日康复时机年_月_日临床诊断备注信息（职业、既往史、既往治疗、首次发病、加重/减轻时间等）自觉症状颈/肩/背疼痛口无3分口偶有轻度2分口偶有重度/常有轻度1分口常有重度。分上肢痛/麻木口无3分口偶有轻度2分口偶有重度/常有轻度1分口常有重度0分手指痛/麻木口无3分偶有轻度2分偶有重度/常有轻度1分常有重度。分颈/背僵硬口无2分口轻度1分口明显0分肌力减弱口无2分口轻度1分口明显0分头晕/头痛口无2分
2、口轻度1分口明显0分影响睡眠口无2分口轻度1分口明显0分临床检查压痛口无2分口轻度1分口明显0分感觉障碍口无2分口轻度1分口明显0分压顶试验口阴性1分口阳性0分臂丛牵拉试验口阴性1分口阳性0分颈过伸试验口阴性1分口阳性0分霍夫曼征口阴性1分口阳性0分影像评价口颈曲正常2分颈曲变直1分颈曲反弓0分送动缺蚓峻（运动/反复运动检杳中注意运动中还是运动终点受限疼痛）前突口无3分口轻度2分口中度1分口重度0分屈曲口无3分口轻度2分口中度1分口重度0分后缩口无3分口轻度2分口中度1分口重度0分伸展口无3分口轻度2分口中度1分口重度。分侧屈（右）口无3分口轻度2分口中度1分口重度0分侧屈（左）口无3分口轻度2分口中度1分口重度0分旋转（右）口无3分口轻度2分口中度1分口重度0分旋转（左）口无3分口轻度2分口中度1分口重度。分总体评估测评总分一分12345678910结论VaS法疼痛（在右图下打“J”）dO姿势/功能不良/移位.综合征/影像诊断评定者：年一月一日
