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1、工程名称:（印章）申请日期：年月日建设单位联系人联系电话工程地址类别口新建口扩建口改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）建设工程规划许可文件（依法需办理的）临时性建筑批准文件（依法需办理的）特殊消防设计口是口否建筑高度大于250m的建筑采取加强性消防设计措施口是否工程投资额（万元）总建筑面积（m2）特殊建设工程情形（详见背面）（一）（二）（三）（四）口（五）口（六）（七）口（八）口（九）口（十）口（T卜一）（十二）单位类别单位名称资质等级法定代表人（身份证号）项目负责人（身份证号）联系电话（移动电话和座机）建设单位设计单位技术服务机构建筑名称结构类型使用性质耐火等级层数高度5）长度（m）占地面积
2、（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下口装饰装修装修部位口顶棚口墙面口地面口隔断固定家具口装饰织物口其他装修面积（JI!?）装修所在层数口改变用途使用性质原有用途口建筑保温材料类别B1B2保温所在层数保温部位保温材料消防设施及其他口室内消火栓系统口室外消火栓系统口火灾自动报警系统口自动喷水灭火系统口气体灭火系统口泡沫灭火系统其他灭火系统口疏散指示标志口消防应急照明口防烟排烟系统口消防电梯口灭火器口其他工程简要说明特殊建设工程情形:（一）总建筑面积大于二万平方米的体育场馆、会堂，公共展览馆、博物馆的展示厅；（二）总建筑面积大于一万五千平方米的民用机场航站楼、客运车站候车室、客运码头候船厅；（三
3、）总建筑面积大于一万平方米的宾馆、饭店、商场、市场；（四）总建筑面积大于二千五百平方米的影剧院，公共图书馆的阅览室，营业性室内健身、休闲场馆，医院的门诊楼，大学的教学楼、图书馆、食堂，劳动密集型企业的生产加工车间，寺庙、教堂；（五）总建筑面积大于一千平方米的托儿所、幼儿园的儿童用房，儿童游乐厅等室内儿童活动场所，养老院、福利院，医院、疗养院的病房楼，中小学校的教学楼、图书馆、食堂，学校的集体宿舍，劳动密集型企业的员工集体宿舍；（六）总建筑面积大于五百平方米的歌舞厅、录像厅、放映厅、卡拉OK厅、夜总会、游艺厅、桑拿浴室、网吧、酒吧，具有娱乐功能的餐馆、茶馆、咖啡厅；（七）国家工程建设消防技术标准
4、规定的一类高层住宅建筑；（八）城市轨道交通、隧道工程，大型发电、变配电工程；（九）生产、储存、装卸易燃易爆危险物品的工厂、仓库和专用车站、码头，易燃易爆气体和液体的充装站、供应站、调压站；+）国家机关办公楼、电力调度楼、电信楼、邮政楼、防灾指挥调度楼、广播电视楼、档案楼；（十一）设有本条第一项至第六项所列情形的建设工程；（十二）本条第十项、第十一项规定以外的单体建筑面积大于四万平方米或者建筑高度超过五十米的公共建筑。工程名称：（印章）申请日期：年月日建设单位联系人联系电话工程地址类别口新建口扩建口改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）工程投资额（万元）总建筑面积（m2）单位类别单位名称资质等级法
5、定代表人（身份证号）项目负责人（身份证号）联系电话（移动电话和座机）建设单位设计单位施工单位监理单位技术服务机构特殊建设工程消防设计审查意见书文号（审查意见为合格的）审查合格日期建筑工程施工许可证号、批准开工报告编号或证明文件编号（依法需办理的）制证日期建筑名称结构类型使用性质耐火等级层数高度(In)长度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下口装饰装修装修部位口顶棚口墙面口地面口隔断口固定家具口装饰织物口其他装修面积（m2）装修所在层数口改Xf用途使用性质原有用途口建筑保温材料类别AB1B2保温所在层数保温部位保温材料施工过程中消防设施检测情况（如有）技术服务机构（印章）：项目
6、负责人签名：年月日建设工程竣工验收消防查验情况及意见一、基本情况建设单位（印章）：项目负责人签名：年月日二、经审查合格的消防设计文件实施情况设计单位（印章）：项目负责人签名：年月日三、工程监理情况监理单位（印章）：项目总监理工程师签名：年月日四、工程施工情况消防施工专业分包单位（印章）：施工总承包单位（印章）：项目负责人签名：年月日项目经理签名：年月日五、消防设施性能、系统功能联调联试情况技术服务机构（印章）：项目负责人签名：年月日备注:工程名称：编号：（印章）申请日期：年月日建设单位联系人联系电话工程地址类另IJ新建口扩建口改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）工程投资额（万元）总建筑面积（m
7、2）单位类别单位名称资质等级法定代表人（身份证号）项目负责人（身份证号）联系电话（移动电话和座机）建设单位设计单位施工单位监理单位技术服务机构建筑工程施工许可证号、批准开工报告编号或证明文件编号（依法需办理的）制证日期建筑名称结构类型使用性质耐火等级层数高度（m）长度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下口装饰装修装修部位口顶棚口墙面口地面口隔断口固定家具口装饰织物其他装修面积（M）装修所在层数口改变用途使用性质原有用途口建筑保温材料类别AB1B2保温所在层数保温部位保温材料施工过程中消防设施检测情况（如有）技术服务机构（印章）：项目负责人签名：年月日建设工程竣工验收消防查验情
8、况及意见一、基本情况建设单位（印章）：项目负责人签名：年月日符合消防工程技术标准的设计文件实施情况设计单位（印章）：项目负责人签名：年月目工程监理情况监理单位（印章）：项目总监理工程师签名：年月日四、三鹿施工情况消防施工专业分包单位（印章）：施工总承包单位（印章）：项目负责人签名：年月日项目经理签名：年月日五、消防设施性能、系统功能联调联试情况技术服务机构（印章）：项目负责人签名：年月日备击工程名称：（印章）申请日期：年月日工程地址建设单位联系人联系电话（手机）备案表编号备案凭证文号建设工程消防验收备案抽（复）查结果通知书文号存在问题整改情况其他需要说明的情况技术服务机构设计单位工程监理单位施
9、工单位建设单位项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人（签名）：（签名）：（签名）：（签名）：（签名）：（印章）年月曰（印章）年月日（印章）年月日（印章）年月日（印章）年月曰填表说明1 .填表前建设单位、设计单位、施工单位、监理单位、建设工程消防技术服务机构应仔细阅读中华人民共和国建筑法中华人民共和国消防法及建设工程质量管理条例建设工程消防设计审查验收管理暂行规定等有关规定。2 .填表单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，并承担相应的法律后果。3 .填表单位应在申请表中注明“印章”处加盖单位公章，申请表涉及多页，需要加盖骑缝章，没有单位公章的，应由其法人或项目负责人
10、签名（或手印）。4 .填写应打印或使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹清楚，文字规范、文面整洁，不得涂改。5 .表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写或无相关内容的，应划“”。表格或文书中的“口”，表示可供选择，在选中内容前的“”内画也6 .如行数和页数不够，可另力行/页（附行/页应按照文书所列项目要求制作）。7 .“特殊建设工程情形”对应勾选建设工程消防设计审查验收管理暂行规定中第十四条各款规定的特殊建设工程，如符合多个情形可多选。8 .如需进行特殊消防设计专家评审，请提供以下材料：特殊消防设计文件，设计采用的国际标准、境外消防技术标准的原文及中文翻译文本，以及有关的应用实例、产品说明等资料
11、。9 .需提供的“许可文件”“批准文件”可为复印件，加盖公章，申请人应注明原件存放处和日期并签名确认。10 .建设单位如在施工过程中自行完成消防设施检测，或在建设工程竣工验收消防查验时自行完成消防设施性能、系统功能联调联试，特殊建设工程消防验收申请表和建设工程消防验收备案表中“技术服务机构”一栏可由建设单位填写。11 .特殊建设工程消防设计审查申请表中“工程简要说明”一栏所填内容可包括：（1）逐一填写各层使用功能，建筑的防火设计类别；（2）装修工程应注明装修场所的具体使用情况，是否改变所在建筑原防火设计类别的消防设计；（3）工程消防设计文件变更的，应注明具体情况；（4）城市隧道工程应注明隧道工
12、程类型（如山体隧道、河底隧道等）；（5）除房屋建筑和市政基础设施建设工程以外的其他类建设工程，应注明行业主管部门的相关工程审批情况；（6）如该建设工程进行特殊消防设计，应注明设计采用的国际标准、境外消防技术标准的名称及中文翻译文本的名录；（7）建设工程涉及储罐、堆场的，详细阐述储罐的设置位置、总容量、设置形式、储存形式和储存物质名称，堆场的储量和储存物质名称等；（8）其他相关情况。12 .特殊建设工程消防验收申请表中“备注”一栏所填内容可包括：（1）工程是否跨行政区域等相关情况；（2）建设工程涉及储罐、堆场的，详细阐述储罐的设置位置、总容量、设置形式、储存形式和储存物质名称，堆场的储量和储存物质名称等；（3）如本次属于再次申请验收，以前的验收的具体问题和整改情况；（4）其他相关情况。13 .建设工程消防验收备案表中“备注”一栏所填内容可包括：（1）建设工程涉及储罐、堆场的，详细阐述储罐的设置位置、总容量、设置形式、储存形式和储存物质名称，堆场的储量和储存物质名称等；（2）其他相关情况。14 .建设工程消防验收备案抽查复查申请表中“其他需要说明的情况”一栏所填内容可包括：（1）消防设计文件如有变更的，应注明变更情况；（2）应注明整改后消防设施性能、系统功能联调联试等检测合格情况；
