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1、心血管外科动脉导管未闭手术技术操作规范【适应证】诊断明确，辅助检查提示左心容量负荷增加，肺血增多，或心导管检查QpQs1.5,需要手术治疗。1 .1岁以内婴儿出现充血性心力衰竭应积极手术。2 .成人患者只要肺血管继发性病理改变尚处于可逆阶段，血流动力学仍以左向右分流为主，考虑手术治疗。3 .合并感染性心内膜炎者，一般需先经抗菌药物治疗，待感染控制46周后再行手术治疗。对少数药物治疗不能控制者，特别有赘生物脱落、发生动脉栓塞或有假性动脉瘤形成时，应及时手术治疗。【术前准备】全面细致地询问病史和进行有关检查，明确有无合并畸形和并发症，根据结果确定手术方案。血、尿常规，生化全套，凝血酶原时间、活动度
2、，乙型肝炎、丙型肝炎免疫学检查，梅毒、艾滋病病原学检查。同第11章房间隔缺损术前准备1-7项。【麻醉、体外循环方法】静脉吸入复合麻醉。应用体外循环者升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。ACT保持在400S以上，使用抑肽酶者保持在750s以上。【手术方法】1 .体位及皮肤切口导管结扎闭合术多为右侧卧位，左后外第4或第3肋间进胸。2 .导管结扎闭合术将压肺板安置在开胸器上，上肺叶被压向下外侧。胸切口撑开后，暴露出肺门及左上纵隔面，认清越过主动脉弓降部的左膈神经及迷走神经。纵隔胸膜切口平行迷走神经，在其后方自左锁骨下动脉起点向肺门平面切并，因为此切口前方的纵隔胸膜内有膈神经、迷走神经及喉返神经，
3、所以手术操作都在后侧进行。弓过去在膈与迷走神经之间切开纵隔膜相比，其优点是导管面上的空间不受膈神经（在内侧）及迷走神经（在外侧）的限制。但应注意不要过分向肺动脉侧牵拉渚神经所在的纵隔胸膜，以免拉伤走行于导管后面的喉返神经。经胸主动脉前缘及导管下后缘游离导管后壁的松弛组织，解剖出动脉导管下窗。但是导管的后壁往往发生粘连，所以，游离时要用锐器分离。如用钝器分离容易损伤导管及喉返神经。假如要更多地显露导管，必须用组织镶提起导管表面组织，剪开导管面上的心包反折，然后分离导管与肺动脉连接处，此处的导管极易受损伤而大出血，因此要十分留意。用直角钳从下窗经导管内侧向术者手指所在上窗方向分离，当钳端自上窗穿出
4、后，将一根结扎导管用8号粗丝线从导管后拉过去。如导管较粗或四周组织粘连较重，为减少解剖导管的困难，先切开降主动脉后外侧的胸膜，用直角钳从胸降主动脉下，由后向前穿透到导管的下窗，将一根结扎导管的8号粗丝线拉过来，然后再用直角钳经导管的上窗由前向后通到降主动脉后方，将这根丝线拉过来。结扎导管时请麻醉师加深麻醉，使收缩压降至11.97kPa（90nimHg）左右，先结扎靠近主动”脉侧的线，然后再结扎另一根线，最后在2个线结之间穿过导管做一贯穿导管的缝线而后打结。动脉导管闭合后，局部震颤应立即完全消失。局部术野充分止血后将后胸膜切口疏松地缝23针，以利局部引流。胸部切口按常规闭合并放置引流管。动脉导管
5、合并中等度肺动脉高压的闭合手术。较有经验的手术医师，可以在全麻下按常规方法进行导管闭合手术。但是在结扎导管之前，常需加深麻醉或者用适量的扩血管药（如硝普钠等），在导管张力稍许减低时，术者用手指或用镣子捏住导管的中段，暂时（1.3min）阻断导管的血流，并观察血压以及心电图（心律、心率及ST段等）变化，如不能肯定有无心功能代偿不良，应于恢复循环片刻之后，改用止血钳阻断导管，重新观察较长时间（IoS20min）,如出现心率增快、血压下降、心缩无力，进而出现心率减慢或心律失常等急性心力衰竭现象者，一般不宜将导管结扎，而应终止手术。经过试验确实可以做导管结扎的病例，于结扎术后，尽快采取措施使血压恢复正
6、常。这类患者如在术中无特殊失血，应尽早开始控制静脉的液体入量，以防止术后发生高血压反应。3 .胸膜外导管闭合木用钝器及纱布球逐渐扩大间隙的范围，找到迷走神经并辨认出动脉导管，用4-0丝线进行结扎，不进胸腔的手术，创伤轻，对肺组织干扰也轻，术后不需放引流管，康复快，对小儿更为有利。婴幼儿发生呼吸窘迫综合征需要做导管闭合术时，只需做简便的结扎，而不必加做贯穿结扎。导管结扎手术比切断缝合手术简便，其闭合效果也相同，但在结扎时要特别警惕，务必认清喉返神经（导管的标志），不要误将导管远侧的左肺动脉当作导管而结扎。婴儿的导管壁较脆，要轻而慢地结扎，以免丝线切断管壁发生大出血。4 .导管切断缝合术解剖出导管
7、，在主动脉及肺动脉两端上两把导管阻断钳,假如导管较粗或肺动脉张力较高，为防止切断导管后血管残端滑脱，在每一把Pons钳的近动脉侧再加上一把阻断钳，在两组钳之间切断导管。导管切断后，先缝闭肺动脉侧的一端，然后再缝主动脉恻残端。合并重度肺动脉高压的病例，因肺动脉张力较高，血管壁也较脆，所以切断后应立即缝肺动脉侧的导管残端，以免残端滑脱或管壁被扯破造成修补及止血困难，血管残端用4-0或5-0无创针线先挨近钳子缝一排连续褥式，再折返做一排连续缝合。肺动脉端缝好后，撤掉钳，一旦有个别针眼渗血时，只需用纱布压迫即可止血，缝合主动脉侧的导管残端时，先将最末端的一把止血钳撤掉，露出富余残端，这样更容易缝合。在
8、缝时轻轻推压已缝好的肺动脉侧的血管，使两个大动脉之间有足够大的间距，更便于操作。主动脉侧的缝闭方法与肺动脉相同。笔者常在导管残端的中点缝第1针,然后再向两侧做第1排的连续褥式缝合。中点先缝1针以防止残端从钳夹中滑脱。残端的第2排缝线为连续缝合、缝合切断导管残端时，下针要十分贴近阻断钳，从而保证所有的缝针均在一条线上，每一个缝线所承受的张力也相同，大大减少缝合残端出血的可能性。导管切断后如发现残端有从夹缝间退缩的趋势，应迅速贴近止血钳在残端上先缝12个单针，打线结后则可阻止残端进一步滑脱。5 .体外循环下正中切口经肺动脉直视导管闭合术虽然不是常用的方法，但适用于下列病症：动脉导管未闭合并严重肺动
9、脉高压、导管未闭并发细菌性心内膜炎以及室间隔缺损合并导管未闭拟行一期手术者。本方法也适用于预计在常规手术中可能发生意外大出血或急性心力衰竭的病例。因此，真正适合做直视导管闭合的病例病情均很严重。患者仰卧位，按常规做胸正巾切口剖胸及深低温（20C）体外循环港备。与一般直视手术不同的地方，是在开始体外循环前必须将上腔静脉和下腔静脉、升主动脉以及左心引流管都插好后，再开始体外循环与降温，并随时注意防止心腔膨胀。在并行体外循环心跳未停止前，从心包囊内试行解剖导管。由助手用手指缠上干纱布将扩张的肺动脉主干向足侧及内侧牵拉，充分地显露出心包囊顶部,剪开局部心包反折后，用钝剥离方法，试行解剖未闭的导管.较细
10、长的动脉导管比较容易被解剖出来。用镣子牵拉肺动脉前壁的外膜，用直角钳穿过导管的后方，引过一根粗丝线将导管结扎。如为短粗的导管，切忌做完全的游离，只可解剖导管的两侧，用阻断钳阻断导管。如不能下阻断钳，于心跳停止后，术者用示指压迫肺动脉前壁，堵住导管开口，同时，持续地向心包囊内浇灌冰生理盐水，配合体外循环继续降温。如用手指从外面加压不能有效地堵住导管开口时，可在肺动脉前壁上切一小口，用手指伸进管腔堵住穿管开口。用伸进肺动脉腔的手指探查左右肺动脉开口（常常在导管开口的两侧），并确认堵住的是导管开口。体外循环降温到2015摄氏度（鼻温）,降低灌流量10-5m1./（kg-min）o向头侧扩大肺动脉切口
11、到导管开口附近，在深低温低流量下，导管的开门仍有少量血液涌出，一般用右心吸引管在管腔内持续吸引即能将大部分出血吸走，显露也较好，时以进行手术，如出血较多可进一步减低灌注流量直至能看清导管开口为止，但不必停循环。直视下，一般导管开口均可直接缝合，少数巨大的开口要用补片闭合。术者持反针用带小垫片的4-0无创伤针线，在肺动脉管腔内从导管开口的下缘进针，穿过开口上缘及肺动脉前壁，出针到血管的外面，同样缝第2针，穿到肺动脉外面的两根针线相互打结。一般缝2个带小垫片的褥式缝线即可将导管开口的大部分闭合，然后恢复正常灌注量，如导管开口的两椅角处漏血，可将血管腔外保留的缝针穿人腔内，再从内向外在局部连续补缝1
12、2针即可完全止血。肺动脉切口用连续缝法闭合。少数较大的导管开口，不宜直接缝合，剪一小块涤纶片或自体心包片，用4-0或5-0无创伤针线将补片固定在开口上。假如导管开口较小，也可直接连续缝合，最后缝针穿出到肺动脉血管壁外面打结。在体外循环并行循环下，假如能够解剖出导管的两侧面，并用阻断钳将导管阻断，则可在常规低温体外循环下，切开肺动脉前壁，显露导管的开口，用4-0或5-0无创伤双头针线，从开口的足侧向头侧连续缝合两道，最后缝线穿出血管壁及小垫片，在外面打结，撤掉阻断钳后，在正常灌流量下，如无漏血即可缝闭肺动脉切口。6 .体外循环下左前外切口(横断胸骨)导管闭合术本法适用于导管手术后再通、动脉导管及
13、胸主动脉发生钙化、细菌性心内膜炎、导管壁脆弱或局部粘连严重而无法应用常规闭合手术方法者。本法动脉导管显露佳，但心脏插管较困难。所以患者应仰卧位左侧垫高60,左胸前切口，沿第3肋间及切断第4肋骨后段剖胸。切口向右延松，横断胸骨存不进入右胸腔，剖胸后沿左膈神经前方切开心包囊，经右心耳向右心房腔插入1根34号或36号静脉引流管，动脉管插在升主动脉近心端的侧壁上，动脉、静脉插管的部位均较深，所以管口均需做双层荷包缝线，以免单线折断出血。一般因导管壁薄或因炎症或过去做过手术局部粘连严重，即使在并行循环下也无法解剖，所以在降温过程中，务必用手指压迫导管以预防灌注肺。体外循环降温达20摄氏度后，保持低灌流量
14、105m1./(kg,min),然后进一步解剖导管近心端和远心端的胸主动脉，并在导管开口的两端下阻断钳，在导管开口的对应面切开胸主动脉后外侧壁，显露出导管开口，用涤纶片或自体心包片补在导管开口上n主动脉切口按常规方法连续缝合。这种手术方法的优点是在弹性较好的主动脉侧壁上做切口，显露出导管的开口，进行直视闭合，而不在易破损出血的导管本身或其邻近的血管，故任何手术，从而防止血管撕裂及发生出血的危险。【手术结果】动脉导管未闭的外科治疗效果是肯定的。手术死亡率因年龄、肺动脉高压的程度以及合并畸形而不同。无肺动脉高压的病例手术死亡率低于1%。【并发症】1.出血。7 .喉返神经损伤。8 .假性动脉瘤。9 .术后高血压。10 乳糜胸。11 导管再通。12 肺膨胀不全。【注意事项】1.术后早期易出现高血压，血压轻度增高可给予镇静、止痛药，血压持续增高不降者，可限制静脉液体入量，并应用降压药物、B受体阻滞药控制血压、心率。2 .体外循环下行导管闭合术的患者，术后早期需要控制液体的入量，以减轻左心室的前负荷以及维持电解质平衡。3 .对于存在严重肺动脉高压的患者，术后早期应充分镇静、吸入高浓度氧气、适当过度通气、及时纠正酸中毒、必要时吸入一氧化氮以预防肺高压危象的发生,并且积极地控制肺部感染。
