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1、心血管外科先天性二尖瓣疾病治疗技术操作规范第一节二尖瓣狭窄【适应证】1.症状严重或临床上出现严重肺静脉高压征象的患儿，应立即进行手术治疗。2 .症状较轻，但有严重肺动脉高压表现者，也要尽早手术。3 .狭窄程度较重者可出现轻度症状，需使用强心、利尿药物治疗，心脏中度以上增大时，建议手术治疗。【禁忌证】1.多器官功能衰竭。4 .出凝血机制障碍。【术前准备】1.婴幼儿患者有时出现心肌酶增高，应予处理（心肌营养药物治疗），待复查结果正常后再进行手术。5 .如合并呼吸道感染，术前应积极治疗。待感染痊愈后再手术。6 .造影术后尤其是合并重度肺高压的患儿3d内不宜安排手术。7 .充血性心力衰竭患者可同时服用
2、髓棒利尿药与保钾利尿药。对于已出现肺动脉高压患者，服用地高辛改善右心功能。8 .如果合并心律失常，需使用相应的抗心律失常药物。当出现不可控制的快性房速，如房颤、房扑时，应进行抗凝治疗。9 .如计划进行二尖瓣交界分离术，需详细向患者及其家属说明手术的可行和远期结果。如果发生瓣膜的严重撕裂，造成关闭不全，需考虑进行二尖瓣人工瓣膜置换的可能性。10 向患者及其家属说明人工机械瓣和生物瓣的优、缺点，同时说明瓣膜置换术后围手术期和远期可能出现的问题。11 手术中应常规准备食管超声检查。【操作方法及程序】1.二尖瓣修复术（I）麻醉与体位：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。（2）手术步骤切口及体外循环的建立，
3、胸骨正中切口，经升主动脉插动脉管，经上、下腔静脉插两根静脉管；常规经房间沟右下肺静脉前方插入左心引流管。心肌保护：体温降至32C,阻断主动脉，从主动脉根部灌注冷的含钾晶体（小儿）或含血（成人心脏停跳液。二尖瓣的修复：心脏停跳后，切开右心房及房间隔进入左心房显露二尖瓣。根据二尖瓣狭窄的病理，采取相应的修复方法，包括瓣膜交界切开，腱索开窗、乳头肌劈开，瓣上狭窄环切除等。即使二尖瓣修复术有时不够理想，也要尽量避免对婴幼儿施行二尖瓣替换手术。缝合房间隔切口及左心排气：二尖瓣修复完成后，用3-0或2-0的Pro1.ene线缝合房间隔切口，在缝线打结，请麻醉医师膨肺，驱使肺静脉血回流入左心房及左心室，同时
4、轻轻摇动心脏将左心内的残余气体排除，此时升主动脉根部的停跳液灌注管也开始吸引，协助排尽左心内的气体。降低体外循环的灌注流量后开放升主动脉阻断钳，恢复冠状动脉血流，心脏复跳。体外循环的撤除：血流动力学满意后，常规地撤除体外循环装置，包括拔除上、下腔静脉插管，停升主动脉根部的灌注管吸引，拔除灌注管，静脉给予鱼精蛋白中和肝素，最后撤除升主动脉灌注管。关胸、放置引流管：彻底止血后，心包和纵隔放置引流管，用钢丝缝合固定胸骨，逐层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。2.二尖瓣替换术（1）麻醉与体位：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。（2）手术步骤切口及体外循环的建立：胸骨正中切口，经升主动脉插动脉管，经上、下腔静脉插
5、两根静脉管；常规经房间沟右上肺静脉前方插入左心引流管。心肌保护：体温降至32C,阻断主动脉，从主动脉根部灌注冷的含钾晶体（小儿）或含血（成人）心脏停跳液。二尖瓣的显露及切除：心脏停跳后，切开右心房及房间隔进入左心房显露二尖瓣，距瓣环23mm切除病变的瓣组织。瓣环大小的测定：用二尖瓣换瓣专用塞规，测量瓣环的大小，选择合适型号的人工瓣膜。人造二尖瓣的植入：人造二尖瓣的缝合固定分为连续缝合和间断缝合两种方法。因儿童瓣环组织相对脆弱，最好采用间断褥式缝合法。每一部分瓣环分别用6X14双头针带垫片，垂直褥式缝合67针，缝线再穿过人造瓣膜的缝合缘，所有缝线缝好后将人造二尖瓣顺着缝线推入自体瓣环，确认人造瓣
6、瓣环落人自体瓣环中后，各褥式缝合线逐一打结。缝合房间隔切口及左心排气：同“二尖瓣修复术二体外循环的撤除：同“二尖瓣修复术二关胸、放置引流管：同“二尖瓣修复术”。【术后处理】1.控制液体的入量，必要口寸静脉应用血管活性药物。2 .强心、利拔治疗，并适当补钾。注意防止电解质紊乱，特别是低钾应及时纠正，以防室性心律失常的发生。3 .心脏扩大明显者，建议长期应用AC日类药物和受体阻滞药。4 .术后早期每日查血液凝血酶原时间、活动度、国际比值。人工机械瓣膜置换术患者，需终身抗凝，INR值维持在2.02.5。如为生物瓣，术后需口服华法林进行抗凝治疗3个月，维持INR值在2.02.5。5 .建议术后每年复查
7、心电图、X线胸片和超声心动图。【注意事项】1.术中操作要仔细、轻柔，防止损伤左心室后壁。2 .术后尽可能预防并积极处理口腔疾患，预防人造瓣膜替换术后感染性心内膜炎的发生。第二节二尖瓣关闭不全【适应证】1.症状严重或临床上出现严重肺静脉高压征象的患儿，应立即进行手术治疗。3 .症状较轻，但有严重肺动脉高压表现者，也要尽早手术。4 .重度二尖瓣膜反流患者应及早手术。5 .中度反流、无症状而左心室功能低下或中度左心室功能障碍的患者，应手术治疗。6 .中度反流、无症状而轻度左心室功能障碍者应择期手术。【禁忌证】1.多器官功能衰竭。7 .出凝血机制障碍。【术前准备】同“二尖瓣狭窄”。【操作方法及程序】1
8、.二尖瓣修复术（1）麻醉与体位：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。（2）手术步骤切口及体外循环的建立：胸骨正中切口，经升主动脉插动脉管，经上、下腔静脉插两根静脉管；常规经房间沟右上肺静脉前方插入左心引流管。心肌保护：体温降至32摄氏度，阻断主动脉，从主动脉根部灌注冷的含钾晶体（小儿）或含血（成人）心脏停跳液。二尖瓣的修复：心脏停跳后，切开右心房及房间隔进入左心房显露二尖瓣，根据二尖瓣关闭不全的病理，采取相应的修复方法。I型瓣叶活动正常的手术方法瓣环扩大和变形：10岁以上患儿，可用人造瓣环行瓣环成形术；10岁以下的患儿，可选用后瓣叶矩形切除或交界折叠的方法。瓣叶裂：前叶裂：切除异常腱索，缝合瓣裂；
9、如裂开的瓣叶边缘增厚，卷缩，则需用心包片修补瓣裂；如瓣杯扩大，加用人造瓣环。二尖瓣：一般行前外及后外交界折叠，必要时折叠间隔交界。瓣叶缺损：后瓣叶缺损，可游离缺损两侧瓣叶，直接缝合对合的瓣缘；前瓣叶缺损则根据缺损范围直接缝合或用心包片修补。I1.型瓣叶脱垂的手术方法：腱索缺如：矩形切除腱索缺如的瓣叶或将脱垂瓣叶游离缘缝合于次级腱索上，腱索过长：缩短腱索或用矩瑕切除脱垂瓣叶的方法，如合并瓣环扩大，加用人造瓣环。乳头肌过长：可采用乳头肌缩短的方法。I1.1.型瓣叶活动受限：乳头肌正常的瓣叶活动受限。如交界融合则切开交界,同时放置入造瓣环。腱索短缩的乳头肌开窗以扩大腱索间的间隙，同时放置入造瓣环。乳头肌异常的瓣叶活动受限。降落伞型二尖瓣：多用缝缩瓣环的方法矫治瓣膜关闭不全，吊床样二尖瓣：成形非常难，多用缝合瓣裂或缝缩瓣环的方法矫治。乳头肌发育不良或未发育：多用放置入造瓣环的方法矫治瓣膜关闭不全。缝合房间隔切口及左心排气，同本章第一节“二尖瓣修复术”。体外循环的撤除。关胸、放置引流管。
