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1、心血管外科心内膜垫缺损手术技术操作规范第一节部分性心内膜垫缺损【适应证】诊断明确即应积极手术治疗。病情严重者应该尽早手术矫治，至少应在6个月至1岁手术治疗。【麻醉、体外循环方法】静脉吸入复合麻醉。升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。ACT保持在400s以上，使用抑肽酶者保持在750s以上。【手术方法】1.体位及皮肤切口多为仰卧位胸前正中切口下完成。为了美观的效果，可以选择左侧卧位右侧胸部切口。2 .心脏切口右心房切口。3 .手术步骤在修复瓣叶之前要先了解二尖瓣叶的功能，可用一根连接在注射器上的细导管送入左心室深处，加压注入生理盐水，仔细观察瓣叶漂起后的对合情况及回流发生的位置以确定修复方法
2、。修复二尖瓣裂。浅的（IS1.1.度）瓣裂，实际是左心房室隔叶的交界，如经过加压注水试验，瓣叶对合良好，无反流，可不必处理。I1.1.度瓣裂需要缝合。用5-0无创针线在叶裂的根部缝一牵引线，在提拉牵引线同时用镶子提起叶裂的边缘，仔细看清下面的附着腱索。自瓣裂缘起缝第1针，将缝线打结后再缝第2针，一直缝到叶裂的最末端，每针都要缝在叶裂的边缘组织上。应尽量保存有效瓣叶面积，不宜过多地缝合瓣裂组织，以免缝合后使叶面变形或使下边的腱索缩短，引起狭窄或关闭不全。如瓣环明显扩大或瓣叶之间的间距过宽，可在局部将瓣环缝缩，使瓣叶进一步对合，消除瓣口反流。房室瓣成形术后，将心脏摆在自然的位置，然后从瓣口向左心室
3、深处插入一根细塑料管加压注入生理盐水，观察膨起的瓣叶相对合的状态。如瓣叶之间基本能对合，瓣叶能保持膨起状态，则表明瓣叶成形有效。闭合原发孔房缺。将涤纶片或用0.6%的戊二醛浸泡30min的自体心包片剪成“D”形，补片的直边与二尖瓣环、1尖瓣环缝合。用5-0或4-0无创伤双头针线从间隔靖上瓣环的中点开始向2个方向连续缝合.为了避免损伤传导系统，缝补片时有2种缝法：在室间隔喳上多缝三尖瓣叶根部组织，少缝二尖瓣。当缝针邻近“危险区”时绕开二尖瓣环及冠状静脉窦，使缝线远离危险区，并将冠状静脉窦隔到左心房一边，术后冠脉回流将不受右心房压力的影响，缺损完全闭合前，按常规排尽左心内的气体后，将缝线打结。连续
4、缝法固定补片，一般用于小儿及婴幼儿；儿童或年轻患者，采用部分间断褥式和连续缝法固定房缺的补片。第1个褥式缝线用40或5-0带小垫片无创伤双头针线，在二尖瓣环与三尖瓣环会汇处缝在二尖瓣根部组织上，为了避免损伤传导系统,将第1个褥式缝针越过2个瓣环汇合处，缝在三尖瓣根部，然后顺时针方向在左心房侧壁上再缝几个褥式，并逐步缝向缺损下缘，各褥式针线穿过补片并打结后，利用两端的褥式缝针线连续缝法，将补片与缺损边缘完全缝合。按常规于左心排气后开放升主动脉阻断钳，在心脏复跳及并行循环下，经右心房切口，观察三尖瓣对合情况、一般三尖瓣不需再做任何处置。右心房切口用4-0无创伤缝线按常规方法闭合。【手术结果】部分性
5、心内膜垫缺损手术的结果与单纯的房间隔缺损类似。影响手术效果的主要原因是二尖瓣反流的纠正情况。【并发症】1.残余分流。4 .房室传导阻滞。5 .二尖瓣关闭不全。【注意事项】1.同第13章中“房间隔缺损术后注意事项”。2.建议术后半年复查心电图、X线胸片和超声心动图，并长期随诊观察二尖瓣反流的情况。第二节完全性心内膜垫缺损【适应证】出生后不久出现呼吸急促、多汗、喂养困难、反复的上呼吸道感染、体重不增的病史，明确的心脏杂音和心电图表现，结合超声心动图的检查就可以确诊。诊断明确即应超早手术治疗。手术的最佳时机应该在312个月，一般不宜超过2岁。【术前准备】1.常规准备术中食管超声检查。2.同第11章房
6、间隔缺损术前准备15项。【麻醉、体外循环方法】静脉吸入复合麻醉。升主动脉，上、下腔静脉插管建立体外循环。ACT保持在400s以上，使用抑肽酶者保持在750s以上。【手术方法】1.体位及皮肤切口多为仰卧位胸前正中切口下完成。2.心脏切口右心房切口。3.手术平行房室沟切开右心房前壁，显露出缺损及冠状静脉窦的位置，要仔细辨认有无异常肺静脉开口、共同房室瓣的形态特征、瓣下腱索的起止点及乳头肌的分布以及房室瓣与室间隔的解剖关系。特别要检查并认清左上叶（左前瓣）的形态、瓣叶与室间隔靖之间空隙大小、瓣下腱索的起源。然后将连接在注射器上的细乳胶管经瓣口插入左心室瞳深处，向左心室腔加S注入生理盐水，仔细观察左上
7、与左下叶在室间隔崎上方对合的准确部位，并在此部位缝线，以此作为二尖瓣及三尖瓣的直径标志。如二尖瓣口径太小，可将缝线移向三尖瓣侧以扩大二尖瓣口径。牵拉缝线并再次向左心室加压注水，如瓣叶对合完好，要再次测量瓣口径大小，先修复室间隔缺损，然后进行瓣叶成形术。闭合室间隔缺损的方法如下：先仿照缺损的形状剪一块涤纶片（根据完全型房室管畸形室缺的特点，补片的长度要与室间隔靖上的上、下叶瓣环间的距离相等），然后，再经瓣口插入乳胶管向心室内加压注入生理盐水，使瓣叶漂起呈闭合状态。室缺下缘的最低点与瓣叶水平之间的距离即为补片高度，如补片太窄，将产生主动脉瓣下狭窄、由于共瓣后瓣环（下叶下面）的室间隔缺损往往超过瓣环
8、范围，所以剪裁的补片要比测量的长出以免补上补片之后，上叶及下叶处的瓣环拉拢，使新的二尖瓣口、三尖瓣变小，而且瓣叶还会脱坠于瓣环之上，产生反流。修补室间隔缺损时，可利用补片加宽的部分超越下叶下面室间隔缺损边缘的“危睑区”，避免产生传导系统损伤。共瓣后瓣环（下叶）下的室间隔缺损，往往较隐蔽，受局部腱索的影响，噩露较困难，因此，此处补片要用4-O或5-O带小垫片的缝针行褥式缝法。第1个褥式从室间隔左面开始，穿过补片的直边缝多个褥式缝线，然后用4-0或5-0无创伤缝针，将补片直边的其余部分连续缝在室间隔崎右侧面距崎缘35mm处。下一步骤是将瓣叶缝在补片上。将二尖瓣、三尖瓣分界标志的缝线抽紧，用4-0无
9、创伤双头针，沿瓣叶上所缝的二尖瓣、三尖瓣分界标志向两端缝45针，将瓣叶固定在室间隔崎上的补片上，房室瓣面上的所有缝针线打结后，用蚊式钳夹住备用。闭合房缺的方法如下：剪一块“D”形自体心包片，用5-0或4-0无创伤缝针将心包片缝在新的二尖瓣、三尖瓣的组织上。为了缝得牢固，当缝针穿过瓣叶上及瓣叶下时都要将褥式缝线拉紧，每一针均必须穿过心包片、瓣叶以及涤纶片3个部分，即将人造室间隔、瓣叶及人造房间隔都缝在一起。然后再次经新的二尖瓣口向左心室腔内加压注入生理盐水：观察瓣叶对合状况。房室瓣成形术满意后，将人造房间隔（心包片）的其余部分，按原发孔房缺修补方法缝合。于左、右心房分隔手术后，冠状静脉窦被隔在左
10、心房一边。房室间隔缺损分别用两块补片闭合的优点是：不需要剪开共同房室瓣的任何部分，因而不破坏房室瓣的原有形态与功能；无论是做瓣叶成形术，还是修补瓣叶下室缺，将瓣叶固定在人造室间隔上以及检测瓣叶对合状况等均较简便;整个心内操作过程手术野显露好。【手术结果】不论采用何种方法，手术的效果大体相同。在技术成熟的心脏中心，手术的死亡率在5%-10%O【并发症】1.残余分流。2 .低心排血量综合征。3 .房室传导阻滞。4 .二尖瓣反流。5 .左心室流出道狭窄。6 .肺动脉高压危象。【注意事项】1.术后早期充分镇静、过度通气，及时纠正酸中毒，以避免肺动脉高压危象的发生。7 .强心、利嵌36个月。8 .术后3-6个月应复查超声心动图，主要观察房室瓣反流的情况以及是否存在残余分流、左心室流出道梗阻。需短期随访房室瓣特别是二尖瓣的情况。
