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1、慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）I摘要I为了规范和更新慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，实现世界卫生组织提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害目标，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2022年组织国内有关专家，以国内外慢性乙型肝炎病毒感染的基础和临床研究进展为依据，结合我国的实际情况，更新形成了慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）。以更广泛进行筛查、更积极预防和抗病毒治疗为原则，为慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗提供重要依据。中华医学会感染病学分会和肝病学分会于2005年组织国内有关专家制订了慢性乙型肝炎防治指南，并分别于2010年、2015年和2019年1进行了更新。近3年
2、来,国内外有关慢性乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）感染的基础、临床和新药研究都取得了重要进展。根据世界卫生组织（WoHdHea1.thOrganiZation,WHO）提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害的目标，届时慢性乙型肝炎（chronichepatitisB,CHB）新发感染率要减少90%、死亡率减少65%、诊断率达到90%和治疗率达到80%2o为更好地规范CHB的预防、诊断和治疗，并大幅度提高CHB的诊断率和治疗率（目前我国仅分别为22%和15%3）,从而减少相关的死亡率，再次更新本指南。本指南的修改过程遵循国内外权威学术组织制订临床指南的基本程序，主
3、要依据已发表的临床研究证据（诊疗方法的有效性和安全性等），并结合公共卫生（疾病负担和健康危害等）以及卫生经济学（诊疗方法的价格及成本效果比等）等方面的考量。每条推荐意见所依据的证据级别和推荐强度并不完全相同，对于某些缺乏足够临床研究证据和尚未达成共识的问题，不做具体推荐。本指南旨在帮助临床医师在CHB的预防、诊断和治疗实践中做出合理决策，但并非强制性标准，也不可能包括或解决CHB诊治中的所有问题。因此，临床医师在面对具体患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床研究证据、仔细考量患者病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。本指南中的证据等级分为
4、A、B和C3个级别，推荐强度分为1和2两个级别，见表1(根据GRADE分级修订)。本指南涉及的相关术语，见附录表1。表1推荐意见的证据等级和推荐强度级别详物说明证据等级高质St(A)进步研究不大可能改变对该砰估结果的倡心中等质BHB)进一步研究有可能对该评估结果的信心产生束要影响低质St(C)进一步研究很”可能影响该评估结果,且该评估结果很可能改变推荐强度强推荐(I)充分考虑到证据的所用.患苕可徒的预后及预防、畛断和治疗效果.有较高的成本效益比弱推荐(2)证据价值参差不齐,推荐意见存在不确定性,或推荐的意见可能公有较差的成本效益比等,更帧向于较低等级的推荐附录表1术语序号术语名诩解群1慢性HB
5、V总染HBSAg和/或HBvDNA阳性6个月以上2CHB由HBV持续屐染引起的肝IK慢性炎症性疾病3HBV再激活(HBVreactivation)HBSAg阴性/抗HBc阳性患者接受免疫抑制治疗或化学治疗时,HBVDNA较基线升嘉2Iog1.0IUm1.或珞线HBVDNA阴性者转为IH性.或HBSAg由阴性转为阳性4HBeAg阴转(HBegc1.earance)Bttt1.IBeAg阳性的患HBeAg消失5HBeAg血清学转换(HBeAgseroconversion)既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失、抗HBe出现6HBsAgB1.H(IIBsAgc1.earance)既往HBsAg阳性的
6、患者HBSAg消失7HBSAg血清学转赖(HBsAgseroconversion)既往HBsAg阳性的患音HBSAg消失.抗HBs出现8病毒学突破(viro1.ogicbreakthrough)核甘(酸)类似物(nuc1.eosiienuc1.eotigJUm1.或转阴性后又转为阳性.并在1个月后以相同试剂重复检测确证,可有或无A1.T升高9病毒学纪发(viro1.ogicre1.apse)荻福病毒学应答的患者停药后,间隔I个月2次检酒HBVDNA均2XIO1IU/m1.10耐药(drugresistance)在抗病港治疗过程中.检测到与HBV耐药相关的国因突变,称为氐因型耐药(genotyp
7、icresistance),体外窠脸刷示,抗病毒药物敏感件降低，升。基因耐药相关，称为表型耐药(Phenotypicresistance)续表序号术语名词解样11临床治愈(c1.inica1.cure)又称功能性治意.停止治疗后HBSAg持续阴性.伴或不伴抗-HBS出现,HBVDNA低于最低检测下限,肝脏生物化学指标正常.肝细胞核内可能仍存在CCCDNA12完全治愈(comp1.etecure)又称病毒学治愈，停止治疗后HBSAg持续阴性.伴或不伴抗HBs出现,HBVDNA低于显低检浏下果,肝脏生物化学指标正常.网时肝细胞核内的CCCDNA被清除注:HBV：乙型肝炎病毒ICHB：慢性乙型肝炎,
8、HBeAg：乙型肝炎e抗原，HBsAg：乙型肝炎S抗原m1.T：内氨酸转覆厮CeCDNA：共价闭合环状DNAI流行病学和预防I1 .流行病学：HBV感染呈世界性流行。据WHO报道，2019年全球一般人群HBsAg流行率为3.8%,约有150万新发HBV感染者，2.96亿慢性感染者，82万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化或肝细胞癌（hepatOCe1.1.U1.arCarCinOma,HCC）等相关疾病4。受到HBV感染发生年龄等因素的影响，不同地区HBV感染的流行强度差异较大。西太平洋地区为中流行区，2019年一般人群HBsAg流行率为5.9%,约有14万新发HBV感染者，1.16亿慢性感
9、染者，47万人死于HBV感染相关并发症4o2014年中国疾病预防控制中心（CenterforDiseaseContro1.,CDC）调查结果显示，我国129岁人群的HBsAg阳性率为2.94%,5岁以下儿童为0.32%50根据PoIariS国际流行病学合作组织推算，2016年我国一般人群HBsAg流行率为6.1%,慢性HBV感染者为8600万例602 .传播途径：HBV经母婴、血液（包括皮肤和黏膜微小创伤）和性接触传播。在我国以母婴传播为主，占新发感染的40%50%；7,多发生在围生期，通过HBV阳性母亲的血液和/或体液传播。母亲的HBVDNA水平与新生儿感染HBV风险密切相关，母亲HBeAg
10、阳性、HBVDNA水平高者更易发生母婴传播I8J0成人主要经血液和性接触传播，包括输注未经严格筛查和检测的血液和血制品、不规范的血液净化、不规范的有创操作（如注射、手术及口腔科诊疗操作等）和无防护的性行为等。HBV也可经破损的皮肤或黏膜传播，如职业暴露、修足、文身、扎耳环孔、共用剃须刀和牙具等910oHBV不经呼吸道和消化道传播。因此，日常学习、工作或生活接触，如在同一办公室工作（包括共用计算机等）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，不会传染HBVo流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫（蚊和臭虫等）传播10o3 .预防（1）保护易感人群:接种乙型肝炎疫苗是
11、预防HBV感染最有效的方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿、15岁以下未免疫人群和成年高危人群11。乙型肝炎疫苗全程需接种3齐J,按照0、1、6个月的程序，即接种第1剂疫苗后，在第1个月和第6个月时注射第2剂和第3齐U。接种乙型肝炎疫苗越早越好。新生儿接种部位为上臂外侧三角肌或大腿前外侧中部肌内注射；儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射。新生儿乙型肝炎疫苗的接种剂量：重组酵母乙型肝炎疫苗每剂次10g,不论母亲HBsAg阳性与否12oHBSAg阳性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白（hepatitisBimmunog1.obu1.in,HBIG）,并在不同
12、部位接种乙型肝炎疫苗13o即使进行主动和被动免疫，仍有约5%10%HBeAg阳性且HBVDNA高水平母亲所生婴儿发生HBV感染，其危险因素包括母亲HBeAg阳性、HBVDNA高载量、准种特征和HBX基因特征I14-15joHBeAg阳性母亲或7月龄时低抗HBs水平的儿童，应在2岁前及时加强免疫注射，而不要等到其抗HBs阴转再加强免疫注射160成人乙型肝炎疫苗的接种剂量：对成人建议接种3剂20g重组酵母乙型肝炎疫苗或20g重组中国仓鼠卵巢（ChineSehamsterovary,CHO）细胞乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60Ug）或剂次；对0、1、6个月程序无应
13、答者可再接种1剂60g或3剂20g乙型肝炎疫苗，并于完成第2次接种程序后12个月时检测血清抗HBs。如仍无应答，可再接种1剂60g重组酵母乙型肝炎疫苗。未感染过HBV的妇女在妊娠期间接种乙型肝炎疫苗是安全的17。除按常规程序接种外，加速疫苗接种程序（0、1、2个月程序）已被证明是可行和有效的9。（2）管理传染源：对首次确定的HBSAg阳性者，如符合传染病报告标准的，应按规定向当地CDC报告，并建议对其家庭成员进行血清HBSAg、抗-HBS和抗-HBC检测，对易感者接种乙型肝炎疫苗。HBV感染者的传染性高低主要取决于血液中HBVDNA水平，与血清丙氨酸转氨酶（a1.anineaminotrans
14、ferase,A1.T）、天冬氨酸转氨酶（aspartateaminotransferase,AST）和胆红素水平无关。应该在不涉及入托、入学、入职的健康体格检查和医疗活动中，积极检测HBV感染标志物，以达到早期诊断、早期治疗、降低疾病危害的目的。慢性HBV感染者应避免与他人共用牙具、剃须刀、注射器及取血针等，禁止献血、捐献器官和捐献精子等，并定期接受医学随访；其家庭成员或性伴侣应尽早接种乙型肝炎疫苗。（3）切断传播途径：大力推广安全注射（包括取血针和针灸针等针具），并严格遵循医院感染管理中的标准预防原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具应严格消毒。若性伴侣为HBsAg阳性者，
15、应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伴侣的健康状况不明时，应使用安全套，以预防HBV和其他血源性或性传播疾病。对HBSAg阳性的孕妇，应尽量避免羊膜腔穿刺，以保证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。推荐意见1:对HBsAg阴性母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早接种IOHg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1、6个月时分别接种第2和第3剂乙型肝炎疫苗（A1.）o危重症新生儿，如超低体质量儿（1000g）、严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等，应在生命体征平稳后，尽早接种第1剂乙型肝炎疫苗（A1.）o推荐意见2：对HBSAg阳性或不详母亲的新生儿，应在出生后12h内尽早注射一剂次IOO1.UHBIG,同时在不同部位接种IOHg重组酵母乙型肝炎疫苗。在1、6个月时分别接种第2和第3剂乙型肝炎疫苗(A1.)o建议对HBsAg阳性或不详母亲所生儿童，于接种第3剂乙型肝炎疫苗后12个月时进行HBSAg和抗-HBS检测。若HBSAg阴性、抗
