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1、附件1：挖掘作业许可证编号:作业单位生产单位作业区域作业人员作业内容描述：是否附安全工作方案口是口否其他附件（危害识别等）：是否附图纸口是否图纸说明：有效期从年月日时至年月日时隐蔽设施情况有无管径、走向、深度、位置隔离阀/开关的位置参考图号公用设施线路水下水道压缩气体口电气仪表线路工艺管线口消防管线口口其它隐蔽设施其他主要安全措施口电气专业人员口路障、围栏和警告标志口机具防爆气体检测口专业技术人员个人防护口监督人员口采取手工挖掘定位口夜间施工安全措施口通风措施口员工进行了充分的培训口员工清楚坠落风险口其他措施不采用防护措施的说明：准备工作检查口挖掘施工方案已审查通过口已落实现场安全监督口已考虑
2、邻近结构物的影响已确认土壤类型口已进行危险评估和制定工作计划口已考虑挖出物的位置已确定塌方防护措施口已制定每日检查清单口已考虑排水方式口已对所有施工人员进行交底口需要的支护设施已就位口已准备跨越坑沟的设施口已落实第二部分的特殊安全措施口已确定机具设备进入区域的方式口已确定逃离坑沟的方式和物资已确定阻断道路的警示和管制口开挖区域已在现场标识口挖掘机具的活动范围是否足够口已准备围栏和警示设施口其它作业区域所在单位审查签字：工艺设备电气仪表公用工程生产运行消防其他申请本人在工作开始前，已同相关人员讨论了该工作及挖掘方案，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。作业申请人：年月日时相关方本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关方保持联系。单位：确认人：单位：确认人：批准本人已同施工单位（人员）讨论了该工作及挖掘方案，并对工作内容进行了现场检查，我对本工作及工作人员的安全负责。作业批准人：年月日时关闭作业结束，经确认现场无任何危害，许可证关闭。申请人：年月日时相关方：年月日时批准人：年月日时取消因以下原因，许可证取消。提出人：相关方批准人年月日时注：本许可证式三联：第联放在作业现场：第二联放在值班室或现场监理处：第三联由生产单位留存。
