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1、整形外科皮片移植技术操作规范第一节中厚皮片移植第二节全厚皮片移植第三节真皮下血管网皮片移植第四节植皮失败的原因及其预防皮肤游离移植又称为皮片移植，它是整形外科治疗中最基本、最常用的一种封闭伤口和消灭创面的简单而有效的方法。根据皮肤移植的解剖厚度，皮片移植可分为：1.刃厚皮片（表层皮片，不带真皮）。2 .中厚皮片（1）薄中厚皮片。（2）厚中厚皮片。3 .全厚皮片。4 .真皮下血管网皮片。第一节中厚皮片移植中厚皮片（断层皮片）的厚度包括表皮和部分真皮，相当于全层皮肤厚度的1/3-3/4O按其厚度又分为薄、厚两种。薄中厚皮片的厚度在成人为0.150.25mm,厚中厚皮片的厚度为0.625.0.75m
2、m0中厚皮片兼有刃厚皮片（表层皮片）和全厚皮片的优点。【适应证】1.无菌手术创面。5 .新鲜创伤的皮肤缺损。6 .健康的肉芽创面。7 .深二度或三度烧伤切削痂后的创面。【供区选择】1 .局部皮肤无炎症、无病损、位置隐蔽。2 .常选用腹部、胸部或四肢隐蔽部位。3 .尽可能选用皮肤色泽、质地与植皮区近似的部位。4 .植皮医如为污染创面，供区应选择远离植皮区的部位。【术前准备】1.全身准备一般情况良好,血红蛋白在80g1.以上,血浆蛋白在50g1.以上。5 .新鲜创面准备患者到院后,原则上应及时清创，临床上在受伤后68h,头面部12h以内，经清创、仔细止血后，可行断层皮片移植，但尚须考虑受伤部位、受
3、伤原因、污染情况、时令季节等因素，个别情况可延至1.3d06 .肉芽创面准备（1）有条件时创面分泌物做细菌培养及抗生素敏感试验。（2）尽可能清除创面的坏死组织，交换敷料，使肉芽致密、颜色红润、无水肿、无过度增生、无积脓、无急性炎症的健康肉芽创面。7 .供区准备术前Id剃毛、肥皂水洗净。【手术方法】1.麻醉根据手术部位、患者情况、创面大小等选用局部麻醉、区域麻醉或全身麻醉。2 .皮片切取植皮区创面小的可以用手术刀直接取下，再修剪制备成所需皮片厚度，创面直接拉拢缝合。大的创面可用直血管钳夹持保险刀片、滚轴式取皮刀、鼓式取皮刀或电、气动取皮机切取。切取的厚度决定于刀片与皮肤表面的角度和向下切割的压力
4、，角度愈大切皮愈厚，一般1520。切取下的皮片以等渗盐水纱布包裹待用。供区创面用一层凡士林纱布覆盖，再用纱布、棉垫覆盖，加任包扎，并妥善固定。3 .皮片移植将皮片置于受区创面，皮缘与创缘间断缝合固定。多层干纱布加压包扎，使皮片与创面紧密相贴。如受区在肢体，则应妥善固定、抬高。防止皮片移动。【术后处理】1.一般卧床710d,抬高患肢。下肢植皮卧床34周，下床初期可用弹力绷带包扎，促进回流，直至皮片不出现水肿为止。2 .污染创面和肉芽创面植皮后1-3d更换敷料检查创面，无菌创面植皮后810d检查创面，术后IOSI2d拆除缝线。3 .有下列情况的可以选用抗生素(1)新鲜创伤创面植皮。(2)肉芽创面或
5、污染手术后创面植皮。【注意事项】1.取皮时随时注意切下皮片的厚度，皮片半透明，供区创面呈现弥漫性出血,表示皮片较薄;皮片不透明、创面颜色微黄或间有黄色点状出血，表示皮片较厚，可即时调整皮刀与皮面的角度，使皮片达到所需厚度。供区创面露出皮下脂肪的部位，应及时予以缝合或另取刃厚皮片覆盖。2 .植皮创面如有肌腱、骨或有神经干裸露时，须用组织瓣予以覆盖，再行皮片移植术。3 .皮片移植后加压包扎非常重要，压力要适巾。压力过小皮片下遗留死腔;过大阻碍受区创面血运，均影响皮片成活。4 .术后24h一般疼痛都将逐渐减轻，若3d后疼痛剧烈，或呈跳痛、胀痛，提示有发生感染或血肿形成的可能，应及时检视伤口。5 .在
6、首次检视创面时，要逐层揭开敷料，揭开最内层敷料时注意防止移动皮片。6 .在肌腱、骨膜、神经及大血管等裸露部位，中厚皮片仍不能起到保护作用，移植后效果也不理想，在这些部位以采用皮瓣移植为宜。7 .中厚皮片移植后仍可发生色素沉着和挛缩现象，尤在面部进行手术时，效果有时仍不理想。第二节全厚皮片移植全厚皮片包括皮肤的全层组织。皮片成活后挛缩程度最小，能耐受摩擦，皮肤质地柔软，活动度好，色泽变化也较少。在进行大面积全厚皮片移植时，供皮区还应进行中厚皮片移植。【适应证】1 .颜面部的创面。2 .负重部位（如手掌、足底）的无菌创面。3 .功能活动部位（如颈部）的无菌创面。【术前准备】1 .供皮区的选择以色泽
7、、质地与缺损皮肤近似，又不影响外观和功能为原则.常用的部位为耳后、上臂内侧、腹部等。切取的全厚皮片较大者，供区不能缝合，应准备第二供医以切取断层皮片修复全厚皮片供区创面。2 .供皮区准备手术前日剃毛、肥皂水清洗。【手术方法】选用局部麻醉、区域麻醉或全身麻醉。3 .在供区按照植皮区创面的大小和形状，用亚甲蓝或甲紫标记出皮片切取范围。4 .沿标记线切开皮肤全层，用单钩牵引皮片（或用丝线缝合一针），于深筋膜浅层锐性剥离切取皮片。如皮片附有脂肪组织，则用利剪剪除脂肪组织，用等渗盐水纱布包裹待用。5 .供区可直接缝合者予以缝合，否则切取中厚皮片修复。6 .植皮区创面仔细止血后，将切取的全厚皮片置于创面，
8、间断缝合皮片缘与创缘。缝线加压包扎。【术后处理】1.术后IOSI2d拆除缝线。7 .其余术后处理同本章“中厚皮片移植”。【注意事项】1.本法最适用于面积较小区域的畸形矫正，如眼睑外翻、口唇外翻、鼻翼畸形等。由于小儿腹部皮肤组织松弛，可提供较大面积的全厚皮片。手术时可连同皮下组织一并切下后予以修剪。腹部创口进行拉拢缝合。但应注意在未成年的患者,切忌使用带有毛发区的全厚皮片，否则发育时植皮区将生长毛发,影响外观。2 .应用足背、足弓部位的全厚皮肤，移植于手掌及足底负重部位，能耐受磨损和负重。3 .大面积烧伤后面颈部的挛缩瘢痕，特别是口周、颊部和颈部的瘢痕，以及面部血管瘤和色素痣切除后的创面，使用中
9、厚皮片移植常难达到良好效果，而应用大块的全厚皮片移植后常可获得较满意的疗效。4 .全厚皮片移植不适于肉芽创面的修复，但在经过严格的创面准备后也可考虑应用。第三节真皮下血管网皮片移植真皮下血管网皮片包括全层皮肤及真皮下的血管网，并常带有少童皮下脂肪组织，是游离皮片中最厚的一种。【适应证】I1.面部、前额及下睑皮肤缺损的修复。5 .轻度凹陷缺损部位的修复。因皮片较厚，具有薄皮瓣的作用，可改善外观。6 .手掌、足底等功能部位缺损也可试用本手术。如移植全部成活，或即使有散在小面积不成活，仍可耐磨和负重。【禁忌证】1.血运较差的部位、肉芽创面或感染创面应慎用，因为不大可能成活。7 .大面积的创面也不易成
10、活。【术前准备】1.选择色泽、质地与缺损区近似的供皮区，真皮下血管网应较丰富，切取皮片后不至于影响功能和外观。2 .切取的真皮下血管网皮片较大时：不能直接缝合创面，须另准备取断层皮片的供区，以备修复真皮下血管网皮片供区之用。3 .余同本章“中厚皮片移植”。【手术方法】1.根据缺损区创面的大小、形状于供区做好标记。4 .沿标记线切开皮肤，深达皮下脂肪层，连同部分脂肪层一同切下。5 .制备真皮下血管网皮片时应保留约Imm厚的皮下脂肪层，特别注意勿损伤皮下脂肪层间的真皮下血管网，尽量保持其完整性。如果能在放大镜下仔细剔除真皮下血管之间的多余脂肪球，而保留完整的真皮下血管网，则能提高其成活率。6 .将
11、皮片移植于缺损区，间断缝合，加压包扎，固定。7 .供区直接缝合或用中厚皮片修复。【术后处理】真皮下血管网皮片移植后，植皮区应适当加压包扎。宜在移植后23周更换敷料，不宜过早更换敷料。因真皮下血管网皮片从受区获得血供的时间较长而困难。否则易发生水疱，表皮坏死，愈合后常遗留表浅瘢痕，色素加深或脱失，形成花斑状外观，影响疗效。第四节植皮失败的原因及其预防一、皮片下血肿形成皮片移植后皮下出血，形成血肿，是植皮失败最常见的原因，多在新鲜创面上植皮后发生，由于止血不彻底，或固定不妥造成创口出血以及患者凝血机制异常而致。皮片下形成血肿可使皮片部分或全部坏死。如术后发现活动性出血或血肿形成，应及时拆除敷料，清
12、除血肿，再加压包扎，皮片仍有成活的可能。预防皮片下血肿的措施为：1.术中充分止血，保证在无创面出血的情况下进行皮肤移植。8 .皮片缝合后，在加压包扎前，再检查皮片下有无凝血块。9 .术后妥善固定植皮区。二、伤口感染植皮区感染时，常伴有伤口持续性疼痛、体温升高及伤口脓性分泌物等。感染可造成皮片移植的失败。大多数感染发生在肉芽创面上的植皮，在新鲜无菌创面上植皮时感染的机会较少。应该强调术前细致的肉芽创面准备，重视无菌技术操作，术中彻底止血，防止血肿和死腔发生。术后合理应用抗生素。三、皮片移动皮片移植后要维持良好的固定。如因固定不良而致移动，可使皮片与创面间新生的毛细血管断裂，皮片就不能及时获得必需的营养而导致坏死。故良好的缝合固定以及术后的妥善制动是十分重要的。四、皮片压力不当皮片上压力应适当。如压力过小，皮片与创面接触不严，出现死腔；压力过大则新生血管向皮片生长受到影响，两者均可由于缺乏营养而致皮片坏死。如皮片不加任何压力，而采用暴露植皮时，在皮片植后23d内必须随时清除可能出现的皮片下积血、积液或积脓，以保持皮片与创面的严密接触。五、皮肤移植床血运不佳在无骨膜的骨皮质、软骨上或无腱鞘的肌腱上植皮时，由于创面血运不佳,移植的皮片均不能生长，此时应考虑选用带蒂皮瓣移植术，或可将邻近的皮下脂肪、筋膜、肌肉等组织行带蒂转移，以覆盖裸露的肌腱或骨骼，然后再进行皮片的移植。
