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1、整形外科鼻部手术技术操作规范第一节鼻缺损修复术一、皮肤移植法鼻缺损修复术二、外鼻部皮瓣、鼻唇沟部皮瓣移植法鼻缺损修复术三、扩张后额部皮瓣法鼻缺损修复术四、上臂皮管法鼻缺损修复术五、前臂游离皮瓣法鼻缺损修复术第二节鼻翼缺损修复术一、局部转移法鼻翼缺损修复术二、鼻唇沟皮瓣法鼻翼缺损修复术三、耳郭复合组织移植法鼻翼缺损修复术第三节驼峰鼻整形术第四节鞍鼻整形术一、单纯性鞍鼻畸形修复术二、复杂性鞍鼻矫正术第五节鼻泪管、泪小管断裂修复术一、泪小管断裂修复术二、鼻泪管断裂的修复术第六节先天性鼻裂修复术一、先天性鼻正中裂二、先天性鼻侧裂第一节鼻缺损修复术鼻缺损在临床上较为常见，病因多为外伤、肿瘤切除术后、感染
2、等。可分为部分鼻缺损和全鼻缺损。也可根据缺损的组织层次分为：皮肤缺损，骨、软骨部分缺损和黏膜缺损。，要根据缺损的范围、层次、周围结构的不同选择相应的修复方法。鼻为立体器官，皮肤面轮廓分明，肌肉层和骨、软骨层结构精细，黏膜层功能重要，行单纯“补丁式”的组织修复往往不能满足需要。因此，行鼻缺损修复术时,应同时考虑到外形的完美和功能的完善，并与面部其他器官的匹配。一、皮肤移植法鼻缺损修复术【适应证】1.外鼻皮肤缺失但皮下组织良好（如鼻皮肤挫伤、肿瘤切除术后）。2.缺损面积小（V3cm2）.【禁忌证】1.缺损深度涉及肌肉、软骨时。2 .缺损位于鼻背、鼻尖、鼻小柱等皮肤较厚、组织较为特殊者。【操作方法及
3、程序】1.常规消毒铺巾，露出面部及耳后取皮区域。3 .鼻部手术设计应按Burger鼻美学亚单位进行，若不够一个单位时应扩大,若大于一个单位时，则应缩小至一个单位或扩大至两个单位。4 .成人可用局部浸润麻醉；儿童则用全麻。5 .缺损周围皮肤应修剪整齐，瘢痕应完全切除，充分松解挛缩，使移位的组织复位。6 .创面彻底止血。7 .按缺损面积及形状稍作放大裁取布样，在耳后近耳颅角部设计取皮范围，取下带脂肪的皮肤，修剪成全厚皮片备用，供区两侧皮下稍做分离后，即可分层关闭。8 .将皮片移植于鼻部缺损创面上，缝合，压力包扎。9 .耳后伤口清洁后用纱布棉垫行单耳包扎，鼻部植皮区包堆，外用纱布覆盖。【注意事项】1
4、.供皮区应尽量靠近鼻部，如鼻唇沟、耳前、耳后部、颈下部、锁骨上区。2 .植皮区包堆应松紧合适。3 .供皮区术后710d拆线，植皮区IOS1.4d拆线。4 .术后3个月内应避免日光照射，以防色素沉着。二、外鼻部皮瓣、鼻唇沟部皮瓣移植法鼻缺损修复术【适应证】1.面积较大的鼻缺损，如半鼻缺损、全鼻缺损。2 .缺损层次在两层以上（同时涉及皮肤、软骨和黏膜中两层或全层）。【禁忌证】患者不愿在鼻部、鼻唇沟部增加新的瘢痕者。【操作方法及程序】1.小于2cm的鼻部缺损可利用弊上半部及侧面的皮肤相对较为松弛的特点，形成一个蒂在上、蒂在下或蒂在鼻背部的旋转皮瓣进行修复，也可形成双蒂瓣进行修复，供区稍做分离即可直接
5、缝合。3 .鼻尖部较大的缺损可设计一个以内毗动脉为蒂、利用整个鼻背的皮瓣向下旋转，修复鼻尖缺损。术前应探测出内眦动脉的具体部位，并确定出鼻背皮瓣的蒂部，眉间设计成倒V字形（A形），下部为U字形，蒂的同侧以蒂为界，蒂的对侧边为鼻面交界处，V、U两臂的延长线相交。掀起鼻背皮瓣向下旋转，覆盖鼻尖缺损，蒂下部皮肤及眉间有时须稍做修整，方可平整缝合。若皮瓣远端血运稍差时，可加用包堆。4 .鼻唇沟处皮肤松弛可利用皮下组织为蒂皮瓣，皮瓣的宽度与缺损大小相近,形成滑行皮瓣直接推进,与缺损边缘对应缝合,供区直接缝合;或形成岛状皮瓣，在供受区之间打一隧道，将皮瓣从其中引出，缝于缺损处，供区稍做分离，直接缝合，也可
6、在鼻唇沟处设计一个皮瓣，掀起后直接旋转，缝合于缺损处，供区直接缝合。还可从缺损外上缘至鼻唇沟切开皮肤，广泛分离，形成鼻唇沟处的颊部推进皮瓣，修复鼻部缺损。【注意事项】1.鼻部特别是鼻背部的皮瓣设计宜简单有效，以免遗留过多的切口瘢痕。2 .术中若发现皮瓣远端回流障碍，可酌情在皮瓣远端适当加压包扎。三、扩张后额部皮瓣法鼻缺损修复术额部皮瓣又称为印度皮瓣，由于皮瓣与鼻部邻近，色泽相仿，质地适中，易于塑形，为鼻缺损修复的首选方法。直接切取宽度为253cm的皮瓣，额部创面可直接拉拢缝合，而这样的宽度可以修复单个的鼻头、鼻背、鼻侧、鼻翼缺损，甚至半鼻缺损。但前额发际低窄者，切取此宽度的皮瓣后，缝合将会有困
7、难，勉强关闭伤口，术后会出现明显的瘢痕，植皮后会呈现出凹陷畸形，故目前常用扩张后的额部皮瓣修复鼻缺损。【适应证】1.儿童或成人发际低、前额窄小、皮肤紧张者。3 .鼻部各部位、各种类型、不同面积的皮肤或黏膜缺损。4 .全鼻缺损，特别是鼻衬里缺损不能用周围组织翻转作为衬里时。【禁忌证】1.额部曾手术者，或外伤致双侧滑车上动脉离断，不能形成以滑车上动脉为轴的皮瓣者。5 .患者不愿意动用额部皮肤，不允许额部留下瘢痕者。6 .额部无条件行扩张术。【操作方法及程序】1.额部扩张器置入术头、面部常规消毒铺巾，按扩张器大小设计切口及剥离范围，深达帽状腱膜下疏松结缔组织,在此层分离出与扩张器大小相近的囊腔,放入
8、适当大小的扩张器一个。7 .缺损修复术包括鼻缺损修复、扩张后的额部皮瓣转移、扩张器取出术，或加肋软骨或骨支架植入术。待额部扩张器注水量达到一定程度后，即可开始二期手术。先将残存的鼻部组织或瘢痕组织向内下翻转修整后，形成鼻孔及鼻背衬里,创面尽量按鼻的美学亚单位进行修整。取下肋软骨或肋骨或骼骨，雕刻成鼻骨支架，用钢丝固定在鼻部正中。再取一侧或两侧耳甲腔软骨，塑造成鼻尖和（或）鼻翼软骨支架。按实际创面大小，根据术前参考患者遭遇缺损之前像片的鼻大小、形状、高矮和患者父母或同龄人的鼻部的大小形状所裁取的布样，重新取布样。在扩张的额部皮肤上设计皮瓣，考虑到皮瓣本身的收缩和扩张皮肤的回缩率，实际切取的皮瓣要
9、比布样稍大，一般长宽比布样各放大1cm,长宽约为12s1.4cmX78cm0将设计好的皮瓣切取、修剪，鼻头用荷包缝合法塑形，鼻孔缘皮瓣折叠形成鼻翼缘。再将塑形好的皮瓣转移覆盖在鼻部创面上，并根据具体情况再次行鼻孔、鼻翼、鼻翼沟的塑形。供瓣区的额部稍做修整即可直接关闭。额部皮下、再造鼻下可放置引流管，鼻部直接覆盖纱布，以便随时观察皮瓣血运，额部则用棉垫加压包扎，以减少皮肤水肿和出血。术后应密切观察皮瓣血运，如有血运障碍，及时处理。如须断蒂则要行血管训练。8 .再造鼻进一步修整术若须修整，可酌情在术后36个月进行。【注意事项】1.额部扩张器应尽量置于额部无发区，以保证扩张的不是头皮，故若有可能时，
10、在发际线上将皮下与骨膜固定几针。2 .行全鼻再造时，术前应准确测出滑车上血管的走向，在设计皮瓣时应旁开血管轴线至少051.cm,应确保蒂部滑车上血管的完整.3 .皮瓣断蒂时，不应操之过急，一定要在血管训练可靠后进行，断蒂后应保留足够长度的鼻根，修薄时以不影响皮瓣血运为度。四、上臂皮管法鼻缺损修复术【适应证】1.额部无条件切取皮瓣修复鼻缺损。4 .患者拒绝接受额部皮瓣法。【禁忌证】1 .年龄过小不能配合，或年龄过大关节僵硬，不能耐受上肢固定期体位。2 .上臂皮肤受损，皮肤量不够时。【操作方法及程序】1.在上臂内侧设计一个适当大小的长方形皮瓣，并形成皮管。2 .将鼻下端残存皮肤组织及瘢痕组织向下翻
11、转塑造成鼻翼、鼻小柱衬里，必要时取耳甲腔软骨再造鼻翼软骨。将皮瓣塑形后对应缝于鼻部创面上，清洁后外用敷料覆盖。上肢与头部用石青绷带固定。按皮管训练常规进行操作。3 .行常规断蒂及鼻修整手术。【注意事项】1.上臂皮管设计时，应充分考虑受区缺损的大小，否则转移、修复鼻部缺损时将出现困难。4 .皮管转移时应注意避免蒂部扭转、成角、受压等情况，以免影响远端血运。5 .皮管转移时的上肢与头部的固定要确实可靠，以防皮管撕脱和血运障碍。五、前臂游离皮瓣法鼻缺损修复术游离皮瓣法全鼻再造术，是整形外科中较常用的修复方法。【适应证】额部、上臂无供皮条件或患者不愿意利用这两处组织修复鼻缺损者。【禁忌证】同游离皮瓣的
12、禁忌证。【操作方法及程序】1.将残存鼻部皮肤向内翻转作为鼻衬里，并分离出一侧面动、静脉作为受区血管。6 .按鼻部创面大小裁取布样，将此布样稍放大，在前臂内侧供区处设计出拟取皮瓣彤状。7 .按设计切取皮瓣及相连的挠动、静脉，供区植皮片修复。8 .将取下的带血供的游离皮瓣植于鼻部创面上，其动、静脉与受区相应血管吻合。皮瓣适当塑形并与鼻部创缘缝合。【注意事项】1.切取皮瓣和血管吻合时按游离皮瓣程序要求，操作注意遵守无创技术。9 .皮瓣塑形、修薄时应以不影响皮瓣血运为度。10 前臂供区所留血管断端之结扎、处理应切实、可靠。第二节鼻翼缺损修复术鼻翼缺损的修复方法多种多样，主要有局部改形法、局部皮瓣法、邻
13、近皮瓣法、远位皮瓣法、游离植皮法及耳郭复合组织移植法。在缺损较小时以局部改形为主；缺损较大时宜选用耳郭复合组织移植。额部皮瓣、上臂皮管、游离皮瓣、游离植皮等方法在鼻翼缺损的修复中也较为重要。一、局部转移法鼻翼缺损修复术【适应证】1.较小面积的鼻翼争纯缺损。2 .鼻翼上部条索状瘢痕挛缩所致的轻度鼻翼缺损。3 .鼻翼边缘轻度的条片状缺损。4 .鼻部皮肤较为松弛者。【禁忌证】1.缺损面积较大，年轻患者皮肤紧张者。5 .供区组织有瘢痕、炎症或其他病损时。【操作方法及程序】Iv-Y成形术于鼻翼上方近鼻翼缘做八形切口，切开皮肤、皮下组织，在皮F组织层分离形成三角形皮瓣，将三角形皮瓣向鼻翼缘推移，至与对侧相
14、应部位一致或稍过时，成倒“人”字形缝合。6 .Z成形术可根据缺损情况采取不同的Z成形术。（1）条索状瘢痕挛缩：在条索区做“Z”字改形切口，深达皮下组织，并在此层分离掀起两个三角形皮瓣，易位缝合，将移位的鼻翼恢复到正常位置。（2）鼻翼中前部缺损：在缺损上方设计合适的“Z”字改形切口，必要时适当延长切口或增加切口，切开皮肤，有时须全层切开鼻翼组织，将两个三角瓣易位缝合，使鼻翼恢复到正常位置。（3）鼻翼外侧脚部缺损：在其外上方设计“Z”字改形切口，掀起其外侧的三角形皮瓣并向上翻转，鼻翼组织切开分离，将另一个三角形皮瓣向下转移到正常位置，对应缝合。【注意事项】1.做V-Y成形术时，八形切口不要过宽，与
15、鼻翼缘相距太远，难以达到手术目的。2 .做Z成形术时、三角瓣的角度勿过小，以免出现血运障碍。两个三角瓣也不一定对称，必要时可做附加切口。二、鼻唇沟皮瓣法鼻翼缺损修复术鼻翼缺损范围较大，但不适于采用局部改形术及耳郭复合组织移植法修复时,可考虑用鼻唇沟皮瓣法修复。（一）鼻唇沟皮瓣第转加皮片或耳郭复合组织移植术【适应证】1.鼻翼缺损较大，鼻唇沟皮肤较松弛者。3 .面部其他区域也有创伤或瘢痕者。【禁忌证】1.年轻、鼻唇沟皮肤较紧张者。4 .拒绝接受此法修复者。【操作方法及程序】1.在鼻唇沟区设计与鼻翼缺损区形状相似的皮瓣。5 .沿设计线做切口，深达皮下脂防层，在此层分离，掀起皮瓣，将皮瓣向鼻翼缺损区翻转，与黏膜创缘缝合，作鼻翼衬里。6 .取全厚皮片或耳郭皮肤软骨复合组织移植于翻转的皮瓣上，作为再造鼻翼的外被皮肤。【注意事项】1.皮瓣游离缘部翻转皮瓣与植皮K或耳郭复合组织应平整缝合。7 .植皮区术后应包堆固定。8 .鼻唇沟供皮区IOd拆线，植皮区IOSI4d拆线。9 .术后鼻腔内应留置橡皮管3个月以上，以防鼻孔缩窄。（二）皮片或耳郭复合组织衬里预构鼻翼组织转移术【适应证】1.鼻翼缺损较
