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1、新冠感染抗菌药物临床应用指征一、目前抗菌药物使用存在的问题二、新冠感染时抗菌药物的使用指征三、评估存在合并或继发细菌感染危险因素四、合并或继发细菌感染抗菌药物的选择五、应用抗菌药物的注意事项新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）中针对抗菌药物的使用提出以下要求：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物Q同时在治疗方面，对于重型、危重型的治疗原则又提出：预防继发感染。这种前后模棱两可的描述给临床带来一定的困惑，抗菌药物到底该不该用，什么时候用，怎么用？规范新冠病毒感染诊治中抗菌药物的合理应用值得临床关注。一、目前抗菌药物使用存在的问题（结合抗菌药物临床应用指导原则，新冠肺炎抗菌药
2、物应用存在的问题）1、没有确定细菌或真菌感染的患者应用抗菌药物：目前研究报道新冠肺炎合并细菌感染等的比例相对较低，而很多患者缺乏细菌、真菌感染的临床和实验室证据，没有应用抗菌药物的指征。2、没有尽早查明感染病原，并根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物：抗菌药物的选用原则上应依据病原菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感性，而新冠肺炎患者大多数在开始抗菌药物治疗前没有及时留取合格标本送病原学检测，可能与患者呼吸道标本不易获得及实验室检测能力在疫情大流行期间受限有关。3、缺乏抗菌药物预防性应用的指征：非手术患者抗菌药物预防性应用主要用于某些特殊感染和免疫抑制人群，而新冠肺炎患者多数没有预防性应用抗菌
3、药物的指征。注：不恰当的抗菌药物使用，特别是广谱抗菌药物可导致肠道菌群失调或真菌感染（特别是同时应用糖皮质激素的患者）。另外，在没有合并细菌感染的患者经验性应用抗菌药物可通过直接或间接作用刺激免疫细胞分泌前炎症因子如I1.TB、I1.-6.TNF-等，从而诱发炎症风暴和脓毒性休克。二、新冠感染时抗菌药物的使用指征1、存在继发呼吸道或其他部位细菌感染证据时才能应用抗菌药物。2、新冠病毒感染是由SARS-CoV-2引起的感染，疾病初期合并细菌感染的概率很低，不推荐常规使用抗菌药物。发热时长、脓痰、脓涕、白细胞升高（轻型）、早期肺部影像学出现实变渗出均不作为抗菌药物的使用指征（中型）。注：新冠病毒感
4、染可表现为持续或间断性发热（即便使用了退热药物），病程可长达2-3周，初期血白细胞及中性粒细胞可轻度升高，之后可出现黄脓痰、脓涕等症状，早期肺部影像学可有实变、渗出成分。三、评估存在合并或继发细菌感染危险因素，经验性使用抗菌药物1、体温完全恢复正常1-3天后再次出现发热，不能用病毒感染解释者（核酸检测或抗原检测未见复阳）；2、咳黄脓痰，痰量明显增多，或持续3天以上且量不见减少；3、老年患者有基础疾病者（如糖尿病、COPD、中枢神经系统疾病等），长期卧床，近期存在呛咳史者;4、白细胞及中性粒细胞百分比较前明显增高（需排除糖皮质激素影响），CRP、PCT等炎性指标较前明显升高；5、痰或气道分泌物培
5、养发现有临床意义的病原菌；6、肺部CT实变、渗出影较前明显增多，或有其他部位感染的实验室和影像学检查证据；7、存在其他部位感染的依据（如尿路感染、血流感染等）。8、重型、危重型患者可能继发感染（如免疫抑制）或怀疑合并细菌感染者。注：诊断细菌感染应综合评估上述证据，并与病毒性感染以及肺水肿等非细菌感染鉴别，从严掌握抗菌药物应用指征。另外，注意鉴别继发侵袭性真菌感染的高危因素：重型、危重型患者出现淋巴细胞数量下降，部分患者使用较大剂量糖皮质激素，入住ICU接受无创或有创机械通气治疗等。四、合并或继发细菌感染抗菌药物的选择1、经验性治疗（考虑的常见细菌有肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等）（
6、1）门急诊患者可予以阿莫西林/克拉维酸、头孜吠辛酯、头施克洛、呼吸喳诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星）口服给药；（2）急诊留观和住院患者可选用呼吸喳诺酮类药物（左氧氟沙星、莫西沙星）、头泡曲松、头泡他唾、头抱毗的、头孜美嗖、头泡米诺、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他哇巴坦、头施哌酮/舒巴坦等药物静脉给药;（3）厄他培南、美罗培南、亚胺培南仅限于有耐药革兰阴性菌感染危险因素的患者；（4）怀疑合并不典型病原体感染者应用内酰胺类抗生素时，可联合阿奇霉素或多西环素。2、怀疑细菌感染者及时送检痰培养等病原学检查，明确病原菌后根据药敏调整给药方案（特别是经验性治疗效果不明显）。五、应用抗菌药物的注意事项1、能口服给药者尽量避免静脉给药。静脉给药者病情稳定、胃肠功能正常后及时改口服序贯治疗（如生物利用度高的呼吸喳诺酮类药物）；2、注意抗菌药物的不良反应，及与其他药物的相互作用（如抗生素与乙酰半胱氨酸）；3、怀疑病毒性心肌炎或心肌受累者，或有Q-T间期延长患者慎用喳诺酮类药物；4、根据患者体质量、肝肾功能等情况调整给药剂量、给药间隔。参考文献：新冠病毒感染患者使用抗菌药物的原贝山
