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1、根治性颈淋巴结清扫术完整切除颈前后三角区、颌下区及颁下区内所有脂肪淋巴组织,以及胸锁乳突肌,肩胛舌骨肌、二腹肌、副神经、颈内静脉,腮腺下极和颌下腺。【适应证】1.分化型甲状腺癌合并颈部淋巴结转移者;2 .髓样癌合并颈部淋巴结转移者。【禁忌证】1.晚期甲状腺癌和颈部同侧淋巴结转移广泛侵犯颈部组织,与血管、气管、食管等组织粘连融合成团固定而无法切除者;3 .全身情况极差或患有其他器官严重疾患,难以耐受较大手术者;4 .未分化癌并颈部淋巴结转移者;5 .颈部淋巴结炎和淋巴结核者。【操作方法及程序】1.体位平卧,肩部垫高,头向后仰并偏向对侧,床头向上倾斜15206 .切口切口方式有几种,可用“7”字形
2、、“1.”形或双叉形切口。7 .皮瓣分离皮瓣分离范围一般向上超过下颌骨下缘约2cm,向下至锁骨,向内超过颈中线至对侧二腹肌的前腹,向后达斜方肌前缘。将皮瓣分别向上、下、左、右翻转,缝合固定在相应部位组织上。8 .解剖颈动脉鞘,切断结扎颈内静脉沿胸锁乳突肌前缘下方切开深筋膜,切开颈动脉鞘,游离颈内静脉,切断并结扎,近心端贯穿缝扎一次,注意避免损伤位于后方的迷走神经、外侧的膈神经及外下方胸导管(右侧为淋巴导管)。9 .清除淋巴结将已分离切断的胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉连同颈动脉鞘的前壁及其外侧壁向上翻转,自下向上,自内向外的整块分离,清除颈前和肩后三角区内的淋巴结和脂肪组织。颈横动脉(起自锁
3、骨下动脉)及肩胛上动脉的各分支可分别结扎切断。清扫直至下颁骨下缘时向前过颈中线,向后至斜方肌前缘,将肩胛舌骨肌于舌骨的附着处切断,在下颌舌骨肌浅面自上向下清除领下区淋巴结和脂肪组织。10 颌下三角区处理在下颌骨中点下方Icm处,分离、结扎并切断面动脉及面静脉,注意保护面神经和下颌深支,从舌骨附着处切断二腹肌和茎突舌骨肌,注意保护舌下神经。向下牵引颌下腺,在颌下腺前侧显露颌下腺导管,切断,结扎。先从口腔底,舌骨后肌的浅面向下剥离淋巴脂肪组织、颌下腺及被切断的二腹肌后腹和茎突舌骨肌。然后再转向后侧,向后剥离至腮腺,沿下领角切除腮腺下极,在腮腺内切断颈外静脉及面后静脉的分支,间断缝合腮腺残端。11
4、解剖颈外侧区将胸锁乳突肌和二腹肌在乳突的附着处切断,在胸锁乳突肌前缘显露和切断上方的副神经,注意保护迷走神经的近端。切断茎突舌骨肌在茎突的附着处,连同已切断的胸锁乳突肌和二腹肌一并向后牵开,从后面分离颈内静脉,高处结扎切断颈内静脉。在二腹肌后腹的上缘结扎切断面动脉,连同包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌、颌下腺、腮腺下极在内的大块淋巴结和脂肪组织一并切除。12 关闭切口冲洗伤口,仔细止血,置放引流,缝合切口。【注意事项】1 .术中应注意保护颈总、颈内、颈外动脉和迷走神经、膈神经,避免损伤。2 .如与甲状腺叶全切除同时进行,可先行甲状腺叶全切除术后再行颈部淋巴结清扫术。3 .切口
5、内如无积液或引流液极少的,可在术后2448h内拔除引流管,引流管部位如再发生积液,多为淋巴漏,可穿刺抽液或再次置放引流物引流,一般均可治愈。4 .应用抗生素,防治感染。改良式颈淋巴结清扫术对颈部淋巴结根治性清扫术的改进,旨在保留更多的组织和功能,如胸锁乳突肌、二腹肌、颈内静脉、腮腺、颌下腺、副神经等。【适应证和禁忌证】同“根治性颈淋巴结清扫术”。【操作方法及程序】1.体位同“根治性颈淋巴结清扫术二2 .切口一般采用“7”或“1.”形切口。3 .皮瓣分离方法同“根治性颈淋巴结清扫术二4 .清除淋巴结分离切断胸锁乳突肌,向上、向下牵开肌肉,以暴露术野,在切除甲状腺叶后,将甲状腺床外侧缘深筋膜切开,
6、暴露颈动脉鞘,打开颈动脉鞘,分离颈内静脉,沿颈内静脉向上切开深筋膜直至领下,向下达锁骨上。将颈内静脉向内侧牵开,将其外侧颈动脉鞘壁分离,向外翻转,上方将颈上区的淋巴结和脂肪组织向下向外剖离,必要时将领下淋巴结一并剥离,并沿斜方肌前缘切开深筋膜,将椎前筋膜前整块的淋巴结和脂肪组织从上向下清除,注意保护副神经、膈神经和颈横动脉、静脉,下方清除直达锁骨上窝。5 .注意将颈内静脉内侧、胸骨上方的淋巴结和脂肪组织一并清除。6 .切断的胸锁乳突肌可重新缝合,也可视情况切除与胸骨附着的肌束,而保留与锁骨附着的肌束。7 .仔细止血后放置引流物。8 .缝合伤口,一般仅缝合颈阔肌和皮肤即可。【注意事项】同“根治性
7、颈淋巴结清扫术”。颈部淋巴结切除活检术【适应证】1.性质不明的淋巴结肿大,经抗感染和抗结核治疗效果不明显,或可疑的淋巴结转移癌,需做病理组织学检查以明确诊断者;2 .孤立的淋巴结结核,病情稳定,无其他活动性结核病灶,长期抗结核治疗无效,与周围无粘连,无急性感染与破溃者。【禁忌证】颈部淋巴结肿大并伴感染、脓肿形成,或破溃者。【操作方法及程序】以前斜方肌旁淋巴结切除术为例:1.体位仰卧位。上半身稍高,背部垫枕,颈部过伸,头上仰并转向健侧。3 .切口根据病变部位选择。原则上切口方向应与皮纹、神经、大血管走行相一致,以减少损伤及瘢痕挛缩。前斜方肌旁淋巴结切除时采用锁骨上切口。在锁骨上一横指,以胸锁乳突
8、肌外缘为中点,做一长34cm的横切口。4 .切除淋巴结切开皮下、皮下组织和颈阔肌,向中线拉开(或部分切断)胸锁乳突肌,辨认肩胛舌骨肌。可牵开或切断以暴露肿大的淋巴结。于锁骨上区内将颈横动、静脉分支结扎,钝性分离位于斜方肌及臂丛神经前面的淋巴结,结扎、切断出入淋巴结的小血管后,将淋巴结切除。如淋巴结已融合成团,或与周围及外缘组织粘连紧时,可切除融合淋巴结中一个或部分淋巴结,以做病理检查。5 .创面仔细止血,并注意有无淋巴漏,如有淋巴液溢出,应注意结扎淋巴管。6 .必要时切口内放置引流片。7 .如切断肌肉,应对端缝合肌肉断端。8 .缝合切口。【注意事项】1.颈部淋巴结周围多为神经、血管等重要组织,术中应做细致的钝性分离,以免损伤。2 .锁骨上淋巴结切除时,应注意勿损伤臂丛神经和锁骨下静脉;还要避免损伤胸导管或右淋巴导管,以免形成乳糜瘦。3 .淋巴结结核常有多个淋巴结累及或融合成团,周围多有粘连。若与重要组织粘连,分离困难时,可将粘连部包膜保留,尽量切除腺体。对有窦道形成者,则应梭形切开皮肤,然后将淋巴结及其窦道全部切除。不能切除者,应尽量刮净病灶,开放伤口,换药处理。4 .淋巴结结核切除术后,应继续用抗结核药物治疗。5 .病理检查确诊后,应根据病情及时做进一步治疗(如根治性手术等)。